Втручання фармацевта при ожирінні: покращення прихильності до лікування та результатів пацієнта

Автори Джордан М, Гармон Дж

Отримано 26 березня 2015 р

Прийнято до публікації 19 травня 2015 року

Опубліковано 8 липня 2015 року Том 2015: 4 сторінки 79—89

Перевірено на наявність плагіату Так

Коментарі рецензентів 3

Редактор, який схвалив публікацію: Професор Джонатан Лінг

Мелані А Джордан, Джонатан Хармон

Фармацевтичний коледж - Глендейл, Університет Середнього Заходу, Глендейл, Арізона, США

Ключові слова: аптека, ожиріння, консультування, втрата ваги, управління способом життя

На сьогодні ожиріння є всесвітньою пандемією. За оцінками, 35% дорослих людей із надмірною вагою, що визначається Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) як індекс маси тіла (ІМТ) ≥25 кг/м 2. 1 В усьому світі, за оцінками, 12% дорослих страждають ожирінням (ІМТ ≥30 кг/м 2), половина з яких проживає лише в декількох країнах, включаючи Сполучені Штати Америки, Китайську Народну Республіку, Індію, Росію, Бразилію, Мексика, Єгипет, Німеччина, Пакистан та Індонезія. 1,2 У Європі понад 50% дорослих мають надлишкову вагу, а 20% чоловіків та 23% жінок страждають ожирінням. 3 Подібні тенденції спостерігаються в даних, зібраних в Національному обстеженні здоров’я та харчування США, де приблизно 68,8% дорослих мають надлишкову вагу або страждають ожирінням. 4–8

Поширеність ожиріння у всьому світі майже подвоїлася з 1980-х по 2008 рік, і хоча темпи зростання сповільнилися, ожиріння залишається основною проблемою охорони здоров'я у світі. 1,8 У світовому масштабі щорічна вартість захворювань, пов’язаних з ожирінням, досягла 2 трлн. Доларів, згідно з недавньою доповіддю Глобального інституту МакКінсі. 9 В Європі, за оцінками ВООЗ, до 6% витрат на охорону здоров'я пов'язані з ожирінням та захворюваннями, пов'язаними з ожирінням. 10 Подібні оцінки спостерігаються в Сполучених Штатах, загальний обсяг видатків на охорону здоров'я досягне 344 мільярдів доларів до 2018 року та 16% -18% витрат на охорону здоров'я до 2030 року. 11,12 ВООЗ підрахує, що 44% випадків діабету, 23% випадки ішемічної хвороби серця, і 7% –41% деяких видів раку можуть бути пов’язані з ожирінням. 12–14 Таким чином, великий тягар витрат на охорону здоров’я може бути пов’язаний безпосередньо з ожирінням, але більш істотно із множинними супутніми захворюваннями, які потенційно можна запобігти.

Втручання фармацевта при надмірній вазі та ожирінні

У літературі було кілька повідомлень про аптечні зусилля щодо управління вагою та способом життя. Розроблені програми існують або в аптеках громади, або окремо, або в рамках спільних угод між фармацевтами, лікарями та іншими постачальниками медичних послуг. 25–35

Аптечні програми управління вагою

В одному дослідженні лікарі-дієтологи пройшли підготовку фармацевтів у Шотландії для управління програмою противаги в рамках проекту «Зберігай здоров’я», покликаного заохотити дорослих середнього віку (40–64 років) із високим ризиком серцево-судинних захворювань покращувати своє здоров’я. 33 Незначна кількість (n = 18) аптек була зареєстрована в географічних районах з обмеженим доступом до лікарів загальної практики, які пропонують програму противаги. Загалом 314 пацієнтів (68,6%) пройшли програму, яка вимагала дев’яти окремих 10–30-хвилинних відвідувань протягом 12-місячного періоду, коли фармацевт або помічник аптеки консультували пацієнтів щодо встановленого плану харчування та стратегій управління вагою та вимірювали вагу пацієнта. . Наприкінці 12-місячного періоду дослідження 41,6% зареєстрованих пацієнтів, які відвідували всі засідання програми, втратили ≥5% від початкової маси тіла; проте відсоток зменшується до 10,2%, якщо враховувати пацієнтів, які залишились у програмі, але не були присутніми на всіх засіданнях. Хоча подальших даних, які фіксували підтримку ваги, не було отримано, цей документ демонструє, що аптечні програми управління втратою ваги можуть бути успішними для деяких пацієнтів, враховуючи те, що постійне дотримання програмних втручань може підтримуватися.

Невелике пілотне дослідження з 12 пацієнтами було проведено в комунальній аптеці, розташованій в окружному урядовому закладі, в ході якого досліджувалось управління 6-місячними 14-відвідувальними серіями 15-хвилинних відвідувань, зосереджених на навчанні записаних пацієнтів про дієту, фізичні вправи та харчування . 28 Програма була змодельована відповідно до керівних принципів пам’ятки про прийняття рішень Центрів Medicaid та Medicare Services щодо інтенсивної поведінкової терапії ожиріння. 29 Щотижневі (протягом першого місяця) або щотижневі відвідування проводив резидент аптеки; зріст, вага, окружність талії, склад жиру в організмі та анамнез харчування оцінювали на перших та останніх сеансах. Загалом одинадцять із 12 предметів, які навчались, закінчили програму: суттєво зменшилась маса тіла (P 24,34 Подібні проблеми спостерігаються в інших професіях охорони здоров'я. Отже, формування моделей спільної практики може допомогти полегшити обмеження часу лікаря, одночасно сприяючи дотриманню пацієнтом постійної підтримки, яка надається в аптеці між відвідуваннями лікарського кабінету.

Перехресне опитування 234 пацієнтів оцінило, який тип, якщо такий є, інформації про зміну способу життя, яка була отримана, після призначення ліпідних препаратів, які знижувались у лікарні або через комунальну аптеку. 37 Приблизно три чверті респондентів отримали інформацію про модифікації способу життя, спрямовані на зниження рівня ліпідів, майже всі з яких (83,8%) заявили, що інформацію отримували від свого лікаря. Однак менше половини продовжували отримувати подальшу інформацію, і дуже мало хто отримував консультації щодо способу життя від свого фармацевта. Коли пацієнти отримували інформацію про спостереження, вони частіше брали активну участь у модифікації способу життя (наприклад, дієти та фізичних вправ) для зниження рівня ліпідів у сироватці крові. На підставі цього дослідження було б вигідно залучити фармацевтів до постійних консультацій щодо способу життя між відвідуваннями лікаря, щоб допомогти посилити участь пацієнтів у власному підтримці здоров’я.

Знання фармацевта про ожиріння та управління втратою ваги

Аптечні ресурси та час

Іншими основними перешкодами для ефективного адміністрування оздоровчих програм є брак часу фармацевта та належного місця для консультування. 24,46,48,49 Зазвичай аптеки створені з обмеженим простором для взаємодії фармацевт-пацієнт, більше зосереджуючись на традиційній розподільчій ролі фармацевта. Однак, з посиленим акцентом на догляді за пацієнтами, деякі аптечні мережі починають звертатися до оздоровчих моделей, орієнтованих на переведення ролі фармацевта на консультування, а не на видачу, іноді фізично розміщуючи фармацевта спереду, а не за прилавком. 55,56 Якщо ця модель виявиться успішною, її широке впровадження може звільнити час фармацевта, покращити доступність фармацевта та забезпечити більш персоналізовані та цілеспрямовані взаємодії пацієнтів. Багато аптек також почали вбудовувати в свій простір клінічні послуги, в яких пацієнтів з незначними медичними проблемами можуть бачити медичні сестри та асистенти для діагностики та лікування або для моніторингу та управління захворюваннями (наприклад, Walgreens Take Care Clinic, CVS Minute Clinic, Rite Aid Now Clinic та інші). Спільне використання клінічного простору та/або співпраця з постачальниками клінік також збільшить ресурси для освітніх сесій під керівництвом фармацевтів та оздоровчих тренінгів.

Дослідження, що стосуються навантажень фармацевта, вказують на те, що на видачу ліків припадає більша частина часу, затраченого на трудову діяльність, при цьому залишається мало часу для взаємодії з пацієнтами та консультування. Наприклад, поперечне дослідження американських фармацевтів у різних практичних умовах було проведено з використанням опитувальних запитань Національного дослідження робочої сили фармацевтів 2004 року. 57 Фармацевти, що практикують громади, як правило, відчували невідповідність між кількістю часу, витраченого на консультування пацієнтів, порівняно з бажаним часом на цю діяльність. У 2002 році лише приблизно 19% фармацевтичного часу в США було присвячено консультаційній діяльності, причому більшість часу витрачалося на розподіл та керівні функції. 58 У спільному дослідженні пацієнтів Kaiser Permanente/USC було досліджено час фармацевта, затрачене на різноманітні консультації та вирішення проблем. Загалом, в середньому лише 3 хвилини витрачається на консультування пацієнтів у випадках, що включають моніторинг побічних ефектів, дублювання терапії та проблеми дотримання; імовірно, менше часу витрачається на консультування пацієнтів у випадках, які не потребують пильного спостереження. 59

Перевага пацієнта та рівень комфорту

Обмеження програм оздоровлення та схуднення під керівництвом фармацевтів також випливають із потреб пацієнтів, позицій та знань. 63–68 Наприклад, до жінок-споживачів аптечних послуг в Англії звертались дослідники з місцевих аптек і просили заповнити анкету про загальний стан здоров’я, попередній досвід схуднення та ідеальну програму схуднення. 63 Респондентам, як правило, сподобалася ідея отримувати інформацію про втрату ваги від фармацевта, але лише 39% опитаних обрали б фармацевта як ідеального постачальника послуг, а лікарі, дієтологи та консультанти з фізичних вправ мали б вищі переваги. Однак учасники настільки ж віддали перевагу або лікарському кабінету, або аптеці, як ідеальну обстановку для розміщення лікувальних служб. На відміну від цього, в Шотландії на основі поперечного опитування, проведеного в Шотландії (n = 1236), було досліджено уявлення пацієнтів про послуги управління вагою в аптеках. 67 Найбільш занепокоєними були недостатня обізнаність щодо доступності медичних послуг в аптеці, проблеми конфіденційності, відсутність комфорту при обговоренні питань втрати ваги з персоналом аптеки та сприйняття нестачі фармацевтичних знань.

Опитування пацієнтів у п'яти аптечних мережах США оцінило знання пацієнтів щодо ожиріння та ризиків, пов'язаних із ожирінням, та зацікавленість в аптечних послугах з управління вагою. 68 Лише 35% респондентів були зацікавлені в аптечних послугах і лише 13% були готові платити за послуги зі своєї кишені. Це дослідження було відносно обмеженим за кількістю респондентів (n = 97), що становило рівень відповіді лише 11,8% від загальної кількості запрошених учасників та потенційно обмежувало узагальнення результатів. Однак результати свідчать про те, що деякі групи пацієнтів можуть мати застереження щодо участі в аптечній програмі схуднення.

Інтернет-перехресне опитування споживачів аптек в Австралії (n = 403) намагалося визначити переваги пацієнтів щодо послуг з контролю ваги. 65 Більшість респондентів ніколи не зверталися до фармацевта за порадами щодо схуднення і називали недовіру мотиваціям фармацевтів та конфлікт інтересів як занепокоєння (наприклад, мотив продажу товарів). Крім того, респонденти сприймали фармацевтів як відсутність досвіду чи доступності через обмеження в часі. Цікаво, що респонденти, які звертались за порадою до фармацевта в минулому, частіше готові були платити за послуги фармацевта в майбутньому. Цей результат свідчить про те, що маркетинг фармацевтичних послуг щодо зниження ваги або управління способом життя для підвищення обізнаності пацієнтів про їх доступність може бути корисним для поліпшення участі пацієнтів, як пропонувалося раніше. 64

Аптечні бізнес-моделі

В іншому дослідженні Freeman et al досліджували причини, чому споживачі не купують аптечні послуги з управління хворобами. 64 Автори провели post hoc аналіз трьох попередніх досліджень, проведених в рамках їхньої практики стосовно астми, дисліпідемії та діабету. Загалом 554 пацієнта попросили взяти участь в одному з досліджень, при цьому 376 (67,9%) відмовились платити за послугу. Мотиваційні дані з причин відмови платити учасники були зібрані у 297 пацієнтів, десять пацієнтів коментували свої причини. У середньому за три дослідження 37,5% пацієнтів назвали фінансове навантаження як причину відмови від послуги. Однак дублювання послуги, яку вона надавалась іншими постачальниками медичних послуг (30,3%), або думка, що послуга була непотрібною (17,4%), також називались основною причиною відмови від послуги. Тому грошові ресурси не були єдиною перешкодою для впровадження аптечних послуг. Важливо зазначити, що три дослідження, на які посилаються автори, зосереджувались на захворюваннях, якими зазвичай тісно керують лікарі, і дані можуть не екстраполювати на послуги з оздоровлення або зниження ваги, пропоновані в аптеках, особливо для пацієнтів без інших супутніх захворювань.

У мета-аналізі поглядів фармацевтів та споживачів на послуги охорони здоров’я (тобто відмову від куріння, зміцнення здоров’я та перевірки здоров’я, управління вагою тощо), що пропонуються в аптеках громади, автори виявили, що споживачам ніколи не пропонувались послуги охорони здоров’я. 46 Деякі дослідження показали, що більшість споживачів (> 70%) вважають, що послуги скринінгу та промоції здоров'я є доречними для роботи в аптеці, хоча одне дослідження у Швеції зазначило, що лише 24% респондентів очікували дієтичних рекомендацій в аптеці. 71 Споживачі, як правило, мали неоднозначні погляди на здатність фармацевтів адекватно виконувати послуги з охорони здоров'я, залежно від пропонованої послуги та країни походження. Однак ті пацієнти, які отримували послуги охорони здоров'я, загалом були задоволені результатом.

Доступність шкідливої їжі

Ще однією перешкодою для втручань, які проводяться фармацевтами при ожирінні, є доступність шкідливої їжі в аптеках, що базуються на громаді. У редакційній статті, опублікованій у Журнал канадських фармацевтів, автори закликають фармацевтів приєднуватися до інших медичних працівників у збільшенні зусиль щодо запобігання хронічним захворюванням шляхом обмеження збуту нездорової їжі. 72 Автори зауважують, що аптеки повинні визнавати потенційний діловий та корпоративний конфлікт інтересів при догляді за пацієнтами і що рентабельність продажу нездорової їжі повинна бути збалансована із витратами на нездорове населення. Як, насамперед, медичні працівники, фармацевти повинні наголошувати на питаннях здоров’я пацієнтів перед інтересами бізнесу. В даний час бракує досліджень, які б досліджували вплив видалення нездорових продуктів харчування з аптек громади, хоча ця ідея була запропонована особливо у світлі вилучення інших продуктів, які, як вважається, спричиняють негативні наслідки для здоров'я, таких як тютюнові вироби, з деяких мережевих аптек. 73

В недавньому проспективному когортному дослідженні, заснованому на даних Національного обстеження здоров’я та харчування, були вивчені тенденції впливу споживання доданого цукру на смертність від серцево-судинних захворювань. 74 Автори зазначили, що особи, які отримували 25% або більше калорій із додаванням цукру, мали майже втричі більше ризику смерті від серцево-судинних захворювань, ніж ті, хто отримував менше 10% калорій із додаванням цукру. Співвідношення ризику для здоров’я між цими двома групами було в 1,4 рази вищим у пацієнтів з ІМТ ≥25 кг/м 2. Отже, здається правдоподібним, що доступ до нездорової їжі повинен бути обмежений, особливо в тому місці, яке відіграє важливу роль у охороні здоров'я та профілактиці захворювань, наприклад, в громадській аптеці. Хоча такий крок, швидше за все, не матиме значного впливу на ожиріння в цілому, він підвищить довіру до системи охорони здоров’я та усуне потенційний конфлікт інтересів, який в даний час обмежує надання ефективних оздоровчих послуг.

Автори повідомляють про відсутність конфлікту інтересів у цій роботі.

Всесвітня організація охорони здоров'я. Глобальна база даних про індекс маси тіла. Женева, Швейцарія: Всесвітня організація охорони здоров’я; 2014 рік.

Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Глобальна, регіональна та національна поширеність надлишкової ваги та ожиріння у дітей та дорослих протягом 1980–2013 років: систематичний аналіз для дослідження глобального тягаря хвороб 2013. Ланцет. 2014; 384 (9945): 766–781.