Порушення спектру аутизму та порушення сну у дитячого пацієнта

Ненсі Брам, Даг Стюарт; Порушення спектру аутизму та порушення сну у дитячого пацієнта. Клініцист з психічного здоров'я 1 березня 2014 р .; 4 (2): 47–51. doi: https://doi.org/10.9740/mhc.n188366

Завантажити файл цитування:

ВСТУП

Розлад аутичного спектру (АСД) - це порушення нервового розвитку, яке часто виникає до того, як дитина потрапляє в освітню систему, і характеризується дефіцитом розвитку з порушеннями у трьох основних сферах [1] особиста, [2] соціальна та [3] академічна чи професійна діяльність . 1 Порушення нейророзвитку представляють групу захворювань із початком на початку розвитку. Порушення сну зазвичай повідомляють батьки дітей з діагнозом РАС, при цьому від 50% до 80% батьків повідомляють про проблеми зі сном у своїх дітей. 2–5 Проблеми можна класифікувати на диссомнії (проблеми із впаданням та/або засинанням) та парасомнії (ненормальні та/або неприродні рухи, поведінку, емоції, сприйняття та мрії). 4

Ми повідомляємо про наступний випадок проблемного сну у дитячого пацієнта з діагнозом РАС, обговорення фармакотерапевтичних та нефармакотерапевтичних втручань, що застосовуються для вирішення цієї проблеми, та результати цих втручань.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

7-річного афроамериканського юнака чоловічої статі з діагнозом РАС привезла до клініки його мати. Головною проблемою був його розлад сну, що характеризувався, насамперед, нездатністю заснути. Зокрема, його мати заявила, що він буде лежати годинами в ліжку або блукати по дому без нагляду після того, як мати засне. Вона боялася, що він подолає замки дверей і втече, як це робив, коли виходив на публіку. Вона повідомила, що він кілька разів втік з церкви, коли під наглядом інших. За оцінками, він має середній ступінь розумової вади.

Його минула історія хвороби відзначалася фебрильними нападами у віці малюка, а потім нефебрильними нападами приблизно у віці трьох років. Він лікувався леветирацетамом приблизно 12 місяців, а потім цей препарат був зменшений та припинений приблизно у віці чотирьох років без жодних негативних наслідків. Сімейний анамнез його матері є важливим для цукрового діабету 2 типу (ДМ2) та гіпертонії.

Під час фізичного обстеження було відзначено значну кількість психомоторних хвилювань, а також поганий контакт з очима, обмежена виразність, ехолалія, повторювана поведінка, імпульсивність та відсутність зацікавленості у взаємодії з іншими. У нього не було дисморфічних рис і не було нервово-шкірних стигм. Життєво важливі ознаки були в межах норми для його віку та статі: частота серцевих скорочень 110 ударів/хвилину, частота дихання 22 інгаляції/хвилину, артеріальний тиск 108/60 мм рт.ст. та температура в роті 98,8 ° F. Він був у 99-му процентилі за зростом і вагою (127 см і 30,4 кг відповідно). 6 Щоб виключити будь-які медичні проблеми, були проведені комплексні метаболічні та ліпідні панелі разом із повним аналізом крові. Висновки були нічим не примітними; всі результати були в межах норми.

Він був першим із двох дітей у родині. Матері було 28 років і вона була єдиною опікункою дітей. Молодша сестра пацієнта мала свій перший день народження приблизно в момент появи важкого розладу сну. Здається, у сестри немає порушень нервового розвитку. Цей пацієнт відвідував спеціальну програму в місцевій державній школі для дітей з РАС. Наприкінці різних випробувань він був віддалений на домашнє навчання через закриття програми та батьківські переваги.

Мати повідомила, що він був відносно здоровим з легкою стійкою астмою, добре контрольованою флутиказоном 110 мкг/дозу, що застосовується двічі на день, та багатодозовим інгалятором альбутеролу, який застосовували кожні 4 години за необхідності. Попередній діагноз атопічного дерматиту був у стадії ремісії. Мати не курила. Він навчався в туалеті у віці 5 років, і нещодавно було повідомлено про вторинний нічний енурез.

Для боротьби з його порушенням сну було розпочато низку досліджень ліків. У таблиці 1 викладено випробування ліків, тривалість використання кожного препарату та результати випробування. Мелатонін 3 мг був ініційований спочатку батьком без консультації з лікарем первинної медичної допомоги (PCP).

Випробування ліків, як правило, призводили до поліпшення настання сну та різної тривалості сну протягом декількох днів до тижнів, а потім мати повідомляла про втрату видимого ефекту. Це стосувалося клонідину протягом титрування, а також випробування гідроксизину. Тразодон давав парадоксальний ефект гіперактивності та зменшував вихідний сон. Рамелтеон не впливав на пацієнта.

Інші ліки, які розглядалися для цього пацієнта, включали гуанфацин, але на підставі результатів титрування клонідину було визнано, що це мало ймовірним результатом. Однак цей препарат було розпочато майже через рік після втручання з іміпраміном як допоміжної терапії, коли пацієнт почав пробуджуватися в середині ночі, незважаючи на задовільний початок сну. Це може бути пов'язано з блокуючими ефектами іміпраміну на повторне засвоєння норадреналіну та 5-гідрокситриптаміну на додаток до знижених концентрацій норадреналіну в плазмі, пов'язаних із вживанням гуанфацину. 7 Крім того, гуанфацин (негайне вивільнення) досягає максимуму від 1 до 4 годин, але має період напіввиведення від 10 до 17 годин (дорослі), 8, а період напіввиведення для іміпраміну становить приблизно 19 годин. 9 Механізми дії та триваліший період напіввиведення в цій комбінації можуть мати та продовжувати допомагати підтримувати сон у цього пацієнта.

Кветіапін також розглядався, але був відхилений через несприятливий вплив на вагу, можливість порушення глюкози, сімейний анамнез DM2 та потенційні розлади руху при тривалому застосуванні та вік пацієнта. PCP вибрав іміпрамін через супутній нічний енурез (періодично повідомляється) та досвід клініциста в управлінні цим препаратом.

Первинний досвід застосування іміпраміну спричинив незначний стійкий сон та нову анорексію. Оскільки пацієнт мав високий індекс маси тіла (ІМТ), ми продовжували повільно титрувати дозу, покращувався сон і проходила анорексія. Було відзначено, що його нічний енурез покращувався до початку прийому іміпраміну, але ми побачили додаткове покращення розв’язання, як тільки він приймав ліки протягом декількох місяців.

Додано нефармакотерапевтичні втручання. Після телефонної консультації з дитячим психіатром, що практикує в стаціонарі для дітей з РАС, мати почала використовувати зважену ковдру, отриману в результаті консультації з ерготерапевтом (24 тиждень випробувань на лікування). Матері порадили щодо важливості рекомендацій щодо гігієни сну та умов навколишнього середовища в його спальні. Вона звернулася до потенційних учасників проблем зі сном, усунувши такі відволікаючі фактори, як улюблені іграшки та потенційні предмети одержимості.

ОБГОВОРЕННЯ

У цьому звіті висвітлено проблеми, що виникають при втручанні з порушеннями сну у дітей з РАС. Часто спостерігаються відсутність реакції на лікування, парадоксальні ефекти, інші несприятливі ефекти лікарських засобів та (як у цьому випадку) лише тимчасові покращення. Мати цього пацієнта дуже старанно ставилася до відповідності та складання звітів. Вона також була терплячою з часом коригування ліків, особливо враховуючи порушення власного сну та потенційний вплив на якість життя.

Під час опитування педіатрів, що працюють у громадах (n = 671), майже одна третина зареєстрованих альфа-агоністів найчастіше призначалася молоді шкільного віку з безсонням та розладом уваги/гіперактивністю. Діти та підлітки з діагнозом РАС не були виявлені в цих результатах, і автори не розрізняли агентів. Була визначена необхідність доказового підходу до вживання ліків для цих препаратів. 10

Застосування гідроксизину було обрано на основі седативних якостей препарату та попереднього діагнозу атопічного дерматиту, також відомого як атопічна екзема. Крім того, молоді люди з алергією повідомляють про проблему сну та денної втоми, спричиненої непрохідністю носа. У невеликій вибірці молоді (n = 14, віком від 7 до 16 років) комбінація місцевого стероїду та антигістамінних препаратів покращувала сон. 11

Ефективність антигістамінних препаратів при дитячій безсонні не перевірена рандомізованими контрольованими дослідженнями. Застосування в поєднанні оцінювали щодо нічного кашлю та сну (n = 100). За допомогою подвійної сліпої процедури учасники були згруповані за віком (2–5 років, 6–11 років, 12–18 років) і випадковим чином призначені для прийому декстрометорфану, димедролу або плацебо. Дозування упаковки дотримувались і давали за 30 хвилин до сну. Відповіді реєструвались до і після опитування. Усі результати опитування були значно покращені другої ночі дослідження незалежно від того, що було використано. Активні групи (димедрол та декстрометорфан) не перевершували порівняно з плацебо. Крім того, якість сну батьків не покращилася за жодної активної руки порівняно з плацебо. 12

Розглянуто ретроспективний огляд таблиці (n = 40, 20 у кожній групі), що порівнює ефективність флуоксетину та тразодону при безсонні у підлітків (у віці 13–17 років) з діагнозом депресія. Дослідники повідомили, що безсоння швидше зникає з тразодоном, ніж із флуоксетином (2,5 проти 5,1 дня). Не повідомлялося про парадоксальні ефекти.

У ході цих випробувань періодично проводились консультації з колегами дитячої фармакотерапії. PCP не мав досвіду призначення рамелтеону, але вирішив розпочати випробування після обговорення з клінічними фармакологами. В огляді літератури було повідомлено про позитивні результати у двох молодих людей віком 7 років та 18 років з діагнозом аутизм. 14 У першому повідомленні про випадки у 7-річного чоловіка спостерігався затримка сну (кілька годин) із негативними результатами при застосуванні рисперидону, гуанфацину, клонідину та тразодону. Одночасне застосування рамелтеону (після збільшення дози до 8 мг) та оланзапіну (розділені дози з дозою перед сном) було пов’язано з поліпшенням настання сну та підтримкою. Другий пацієнт відчув негативні переваги сну під час випробувань антипсихотиків другого покоління та димедролу. Клонідин застосовували в розділених дозах. Рамелтеон 4 мг додавали перед сном з покращеним початком сну. Жодних побічних ефектів не було зареєстровано для жодного пацієнта. 14

Було проведено невелике рандомізоване плацебо-контрольоване подвійне сліпе перехресне дослідження (n = 11, 7 завершення) мелатоніну у дітей з РАС. Сім дітей закінчили судовий розгляд. Затримка сну покращилася порівняно з початковим рівнем (2,6 години базового рівня, 1,91 години плацебо, 1,06 години з мелатоніном). Пробудження за ніч (0,35 базового рівня, 0,26 плацебо, 0,08 з мелатоніном) та загальна тривалість сну (8,05 годин базового рівня, 8,75 годин плацебо, 9,84 години з мелатоніном) також покращилися. Автори дійшли висновку, що застосування мелатоніну дітям із порушеннями сну та РАС було корисним. 15

У більш масштабному дослідженні дітей (n = 107) у віці від 2 до 18 років з діагнозом РАС застосовували мелатонін у дозах від 0,75 до 6 мг. Батьки отримували консультації щодо гігієни сну та повідомляли про клінічні реакції на мелатонін в одній з чотирьох категорій, результати яких слідували за кожною категорією: (1) сон більше не турбував (25%), (2) покращував сон, але продовжував турбувати батьків (60%), (3) сон продовжує залишатись основною проблемою (13%), і (4) погіршення сну (1%). Реакція на одну дитину (1%) не була визначена. Легкі побічні ефекти, про які повідомляли як ранкова сонливість та підвищений енурез, вплинули на трьох учасників. 16

Позитивні результати були повідомлені в 12-тижневому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні (n = 160), у якому брали участь діти віком від 4 до 10 років та діагноз РАС із застосуванням контрольованого вивільнення мелатоніну (CR) як монотерапії або в поєднанні з когнітивно-поведінковою терапією CBT). 17 Були використані чотири групи: (1) комбінація мелатоніну CR та CBT, (2) монотерапія мелатоніном CR; (3) CBT (4 сеанси) або (4) плацебо. Основними результатами були затримка сну, загальний час сну, пробудження після початку сну та кількість пробуджень. Усі групи активного лікування покращились у всіх показниках результатів. В цілому, лікування мелатоніном найбільше асоціювалось із зменшенням симптомів безсоння та CBT із покращенням латентності сну. Поєднання мелатоніну CR та CBT показало найбільше поліпшення. 17 Жодної користі від використання мелатоніну у нашого пацієнта не виявлено.

Також проводились нефармакологічні втручання. Вирішення тактильних сенсорних проблем включало використання зваженої ковдри. Ерготерапевт був невід’ємною частиною придбання зваженої ковдри та інструктування батьків щодо безпечного використання. У дітей з РАС використання сенсорних втручань асоціюється із поліпшенням здатності регулювати поведінку, хоча висновки є безрезультатними. 18

Одним з ключових елементів для поліпшення безсоння є вирішення питань гігієни сну за допомогою поєднання поведінкових, екологічних та фармакологічних втручань. Зміни в поведінці можуть включати час та типи фізичних вправ, обмеження на дрімоту та загальний час сну, включення закуски перед сном та обмеження споживання рідини. Зміни навколишнього середовища охоплюють температуру в приміщенні та тілі, шум та присутність світла, включаючи використання телевізора (та типи програм, що переглядаються). Фармакологічні втручання включають обмеження вживання кофеїну та алкоголю перед сном. Додаткові втручання - це обмеження [1] на вживання нікотину та [2] на використання заспокійливих та снодійних засобів, що застосовуються «за потребою». 19 У дітей шкільного віку наявність власної кімнати (на відміну від спільного користування кімнатою), читання як частина режиму сну, уникання напоїв, що містять кофеїн, перед сном, відсутність телевізора в кімнаті та стабільний час сну рутину були рекомендовані. 20

Вирішення обструктивного апное сну (OSA) - ще одне нефармакологічне втручання. На додаток до проблем невпорядкованого сну у дітей з РАС, клініцистам пропонується виключити OSA. За оцінками, це трапляється приблизно у трьох відсотків загальної педіатричної популяції. Ступінь виникнення OSA у дитячої популяції ASD невідома. 21 Визначеність денної сонливості може бути не очевидною. Частіше можна повідомляти про гіперактивність, агресивність та інші поведінкові проблеми, такі як збільшення кількості стереотипів. 21, 22 Втручання включають підтвердження діагностики полісомнограми, аденотонзілектомію, якщо це показано, втрату ваги, якщо дитина страждає ожирінням, і постійну позитивну терапію тиском у дихальних шляхах. 21

Додаткові нефармакологічні втручання включають використання світлової терапії при підозрі на порушення циркадного ритму. Проблеми з фазою сну, затримані або нерегулярні, є характеристикою бездоспання, опосередкованого циркадним ритмом. 22

Нефармакологічні втручання у цього пацієнта включали використання зваженої ковдри та виконання рекомендацій щодо гігієни сну, які включали вирішення умов навколишнього середовища в його спальні. Крім того, телефонна консультація з дитячим психіатром допомогла команді посилити важливість виняткової гігієни сну. Використання світлової терапії для цього пацієнта не розглядалось.

Для вирішення проблем сну у дітей з РАС рекомендується мультимодальний підхід. Втручання включає поведінкові втручання для усунення або модифікації факторів, що сприяють поганому сну. Приклади включають зменшення стимуляції перед сном (тобто обмеження вживання телевізора та кофеїну). Введення режиму сну було ще однією рекомендацією, як і обмеження споживання рідини та контролю рівня шуму та кімнатної температури. 19, 21 Іншими нефармакологічними підходами є використання світлової терапії та виключення медичних проблем. Застосування фармакотерапії також визнано способом лікування. Як і у цього пацієнта, може знадобитися багаторазове випробування ліків, щоб знайти найбільш корисний засіб.

ВИСНОВОК

У цей час сон залишається стабільним у нашого пацієнта за поточного режиму. План полягає в переоцінці стану пацієнта за клінічними показаннями на основі суб'єктивних звітів батьків. Виходячи з переглянутої літератури та нашого досвіду, потрібен був мультимодальний підхід з нефармакологічними та фармакологічними втручаннями. Було проведено багаторазові випробування ліків з часом для оцінки ефективності. За винятком рамелтеона, опубліковано небагато повідомлень про використання ліків від безсоння у дітей з РАС.