Поради щодо харчування та зволоження хворим на інсульт із дисфагією.

29 листопада 2005 р

Дисфагія є аномалією при ковтанні і зустрічається приблизно у 45 відсотків пацієнтів, госпіталізованих з ХВН (Королівський коледж лікарів, 2004).

Анотація

VOL: 101, ВИПУСК: 48, СТОРІНКА: 24

Люсі Коркоран - студентка медсестер, відділення для дорослих, Ноттінгемський університет

Змінена фізіологія цього стану включає проблеми з ротовою фазою ковтання, що може спричинити труднощі із вмістом рідини в ротовій порожнині або труднощі з пережовуванням або ініціюванням ковтання твердої їжі. У деяких випадках кліренс глотки може бути серйозно порушений, що призводить до того, що пацієнт не може приймати достатню кількість їжі для підтримки життя, саме тоді було б прийнято ентеральне годування (Palmer et al, 2000).

Дисфагія пов’язана з поганим результатом, оскільки можуть розвинутися ускладнення, що впливають на реабілітацію, такі як зневоднення, голод, втрата ваги, гіпотрофія, безшумна аспірація (коли пацієнт не може прочистити горло через відсутність кашльового рефлексу), аспірація (що може спричинити закупорку бронхів та призвести до аспіраційної пневмонії), або інфекцію грудної клітки та обструкцію дихальних шляхів (RCP, 2004). Існують також емоційні ускладнення через клеймо неможливості їсти, що розглядається в основному як соціальна діяльність, і збентеження, розчарування або гнів від необхідності допомоги (Hamdy, 2004).

Роль медсестри у виявленні, оцінці та лікуванні дисфагії полягає у спостереженні, оцінці, моніторингу та повідомленні про ускладнення, дотриманні харчових та питних звичок, дієти та ознак повноцінного харчування та гідратації (Мітчелл та Фінлейсон, 2000).

Оцінка ковтання

Протягом 24 годин після прийому пацієнтам із ХВН, яким є ризик розвитку дисфагії, слід проконтролювати ковтання у медсестри, яка пройшла підготовку до дисфагії, відповідно до вказівок RCP (2004), Шотландської мережі міжвузівських настанов (SIGN, 2004 ), Національна система послуг для людей похилого віку (Департамент охорони здоров’я, 2001a) та Спільне дослідження аудиту дисфагії (CODA, 1997). Кожному пацієнтові слід також розпочати шлях лікування інсульту та скласти план догляду за безпечним зволоженням та годуванням порожнини рота, як це рекомендується DoH (2001a). В інтересах безпеки пацієнта, якщо немає медичної сестри, яка підготовлена до дисфагії, яка б могла провести оцінку, пацієнтів слід утримувати перорально та зволожувати за допомогою внутрішньовенної інфузії до моменту огляду логопедом (СОЛ) (Мітчелл та Фінлейсон)., 2000).

Смітхард (2000) стверджує, що необхідна адекватна підготовка до дисфагії, щоб запобігти оманливим результатам, невідповідним шляхам догляду, нерелевантним направленням та неоптимальній терапії. SIGN (2004) та CODA (1997) стверджують, що це дозволяє медичній сестрі, яка пройшла навчання з дисфагією, вирішувати більшість рутинних проблем скринінгу, а це означає, що до СОЛИ слід направляти лише складні або постійні випадки. Однак Девіс (2002) стверджує, що деякі медсестри обговорювали цю роль, оскільки вважають, що їм не вистачає часу на її виконання.

RCP (2004) та SIGN (2004) сходяться на думці, що оцінка при ковтанні біля ліжка є більш точним методом оцінки, ніж кляпковий рефлекс при виявленні дисфагії, оскільки відсутність кляпа не обов'язково свідчить про те, що пацієнт не в змозі безпечно ковтати. І навпаки, у деяких людей з дисфагією все ще може бути нормальний рвотний рефлекс. Це підтверджує Перрі (2001), який виявив, що оцінка ковтання дала більшу частку точних результатів, ніж рефлекс. Доступні альтернативні діагностичні процедури, такі як відеофлюороскопія, гнучка ендоскопічна оцінка ковтання, аускультація шийки матки та УЗД. Однак усі вони виконуються рентгенологами або лікарями, тому ця стаття зосереджується на оцінці ковтання біля ліжок, яку проводить медсестра.

Докази з RCP (2004), SIGN (2004) та Агентства з досліджень та якості охорони здоров’я (1999) показують, що оцінка ковтання біля ліжка є настільки ж надійною для виявлення більшості прагнень, навіть мовчазних. Це дешево, може бути легко виконано медсестрою, яка пройшла навчання з дисфагії, не передбачає перевезення пацієнтів до рентгенологічного відділення та запобігає непотрібному опроміненню.

Спочатку медсестра повинна провести попередню перевірку, яка включає забезпечення пацієнта неспанням та пильністю, щоб його можна було оцінити, вміти чи допомогти йому сидіти у вертикальному положенні та мати чітку грудну клітку (для запобігання аспірації) (Davies, 1999 ).

Відповідно до керівних принципів SIGN (2004), доротовий етап повинен включати забезпечення того, щоб пацієнт мав нормальний вираз обличчя та чистість рота та зубів або протезів. Це гарантує, що зубний наліт видаляється, а патогенні організми не викликають інфекції, що може призвести до аспіраційної пневмонії (Terpenning et al, 2001); і сприяє стимулюванню потоку слини (Mitchell and Finlayson, 2000). Медсестра повинна також спостерігати, чи може пацієнт справлятися зі слиною і чи може кашляти, а якщо ні, направляти їх на СОЛ для подальшої оцінки.

Усний етап оцінки включає спостереження за спонтанними оральними рухами пацієнта, тобто облизуванням губ, відкриванням і закриттям рота та позіханням чи посмішкою (SIGN, 2004). Медсестра також повинна перевірити, чи мова пацієнта зрозуміла, а якщо ні, направити їх до СОЛ для оцінки спілкування.

Стадія глотки включає перевірку того, чи може пацієнт реагувати на мокру ложку та мимовільно ковтати після її виведення (також відомий як тест на ковтання водою). Потім медсестра повинна промацати гортань на ластівковий рефлекс, спостерігати, чи голос звучить чітко, і чи дихає легко, а якщо ні, тримати пацієнта ні до рота і зволоженим в/в рідинах до тих пір, поки вони не будуть перевірені СОЛЮ.

Під час оцінки ковтання слід вводити різну консистенцію рідини та їжі, щоб побачити, що терпить пацієнт. Рідини можуть включати звичайну ковтку, за нею загущену желе, потім звичайну воду та їжу, наприклад пюре з банана, потім хліб та масло, потім печиво. Після кожної ковтки слід спостерігати за пацієнтом принаймні хвилину, щоб перевірити, чи є затримка реакції на кашель (Palmer et al, 2000). Відразу після цього слід реєструвати температуру пацієнта, оскільки вона буде підвищуватися під час аспірації та рівні насичення киснем, які будуть падати під час аспірації (Mitchell and Finlayson, 2000). Однак Хіггінс (2005) стверджує, що пацієнти можуть мати нормальний рівень насичення киснем, незважаючи на гіпоксичність, оскільки пульсоксиметрія вимірює лише насиченість гемоглобіну киснем і не надає інформації про концентрацію гемоглобіну, доставку кисню до тканин або вентиляційну функцію. Тому слід також дотримуватися фізичних ознак аспірації (Вставка 1).

Якщо є підозра, що пацієнт аспірував, оцінку слід припинити, а медсестра повинна спробувати змусити пацієнта відкашлятися, щоб очистити дихальні шляхи, очистити залишки з рота, переконатися, що вони перебувають у вертикальному положенні та, якщо потрібно, використовувати всмоктування. Потім цей епізод слід задокументувати у плані догляду, перевірити доцільність дієти/рідини та направити пацієнта на СОЛ для подальшої оцінки. За такими пацієнтами слід ретельно спостерігати протягом наступних двох-чотирьох годин; якщо ознаки аспірації продовжуються, слід повідомити лікаря.

Харчова оцінка

Вказівки RCP (2004), SIGN (2004) та DoH (2001a; 2001b) стверджують, що медсестри повинні пройти оцінку харчування протягом 48 годин після прийому пацієнта. Завершуючи оцінку ковтання, медсестра могла б включити оцінку клінічного анамнезу пацієнта та харчових потреб, а тих, хто визначений як високий ризик, слід направити до дієтолога та СОЛ.

Це підтверджується Hamdy (2004), який заявляє, що оцінка ковтання повинна включати клінічну оцінку стану харчування пацієнта, постави, дихання та рівня співпраці, та SIGN (2004), який погоджується, що для вивчення слід використовувати анамнез враховуючи супутні захворювання та інші фактори ризику, такі як куріння та респіраторні захворювання. Вони дозволять визначити, чи є у пацієнта підвищений ризик розвитку аспіраційної пневмонії. Відповідно до SIGN (2004) і ковтання, і оцінка поживності повинні повторюватися через рівні проміжки часу для забезпечення точного лікування.

Індекс маси тіла

У SIGN (2004) зазначено, що індекс маси тіла (ІМТ) пацієнта слід розраховувати при вступі, щоб встановити базовий рівень, який допомагає запобігти неправильному харчуванню. Однак Британська асоціація парентерального та ентерального харчування - яка розробила інструмент скринінгу недоїдання (2003) - стверджує, що моніторинг зміни ваги забезпечує більш точні результати, ніж ІМТ, на який можуть впливати такі фактори, як набряки, оскільки накопичена вода в тканинах створюють хибне уявлення про ІМТ пацієнта.

Харчування

Дієтолог вирішить, який тип та структура дієти слід починати. Мітчелл і Фінлейсон (2000) стверджують, що змінена текстура може покращити безпечне ковтання та покращити контроль, допомагаючи запобігти пацієнтові «забивати» їжу між зубами та щокою або зберігати пережовану їжу у глотці. Консистенція напоїв не повинна бути занадто густою, оскільки вони можуть стати менш прийнятними для пацієнта, який потім може зменшити споживання рідини.

Дієтолог може вирішити, що пацієнтові, у якого високий ризик недоїдання, потрібна високоенергетична дієта з високим вмістом білка, як рекомендують Finestone та Finestone-Greene (2005). Мітчелл та Фінлейсон (2000) сходяться на думці, що високий вміст калорій є важливим для компенсації зменшеного споживання та додаткових фізичних зусиль, необхідних пацієнту для їжі та пиття. Weetch (2001) рекомендує забезпечити пацієнтів охолодженою їжею, оскільки вона стимулює ковтальний рефлекс.

Медсестра повинна запитати про харчові переваги, оскільки DoH (2001a) стверджує, що важливо залучати пацієнта до варіантів лікування. Сімпсон (2002) погоджується, що це допомагає пацієнтам зберігати автономність, і, сподіваємось, заохочує їсти, забезпечуючи апетитну їжу. Це підтверджується NMC (2002), який стверджує, що хороші стосунки досягаються тоді, коли пацієнт та медсестра можуть працювати спільно. Родичі також повинні брати участь у прийнятті рішень щодо догляду, підкріплених вказівками SIGN (2004).

Зволоження

Відповідно до рекомендацій RCP (2004), якщо пацієнт отримує лише невелику кількість рідини, медсестра повинна вводити внутрішньовенно внутрішньовенно, щоб забезпечити задоволення потреб у гідратації, що відображає висновки Гіббона (1996), який виявив, що пацієнтам з ХВН потрібно щоденне вживання рідини у два літрів Якщо розрахунки показують, що пацієнт не вживає достатньо калорій, його слід направити до дієтолога, який може розрахувати споживання їжі та вирішити, чи потрібні додаткові збагачені добавки. Ці добавки рекомендуються SIGN (2004) та Potter (2001), які виявили, що вони можуть запобігти втраті ваги, підвищити рівень енергії та знизити смертність.

Захищений час їжі

Мітчелл та Фінлейсон (2000) стверджують, що захищений час їжі важливий, щоб дати пацієнтам можливість насолоджуватися трапезою в тихому, приємному середовищі, не відволікаючи уваги відвідувачів. Це також може запобігти збентеженню, якщо їм потрібна дієтична допомога. Однак, якщо родич присутній під час їжі, оскільки він хоче допомогти коханій їсти, їм слід надати інформацію про дисфагію, харчування, дієту та розташування, а також навчити безпечним та ефективним прийомам годування.

Навколишнє середовище

Екологічні фактори впливають на життєдіяльність, і їх слід враховувати при підготовці харчового середовища (Roper et al, 2000). Сюди входить: перевірка, щоб стіл знаходився на правильній висоті та не був засмічений підстилкою; і запитати пацієнтів, чи потрібен їм туалет, чи бажають мити руки чи чистити зуби чи протези перед їжею. Серветки також повинні бути в наявності, якщо пацієнти хочуть витерти рот, тим самим зберігаючи гідність.

Прийоми позиціонування

Методи позиціонування для підтримання дихальних шляхів пацієнта під час їжі, отже, забезпечення оптимальної безпеки, можуть бути рекомендовані СОЛ, фізіотерапевтом або ерготерапевтом (ОТ). Правильне розташування має важливе значення, оскільки знижений м’язовий тонус, втрата відчуття та параліч можуть спричинити обструкцію дихальних шляхів, аспірацію, рефлюкс, інфекцію грудної клітки та пневмонію.

ОЗ також може порадити пацієнту, які пристосовані посуд та столові прилади можна використовувати, коли вони відновились достатньо, щоб почати самостійне годування. Адаптивний посуд дозволяє пацієнтам ефективніше захоплювати їжу, тим самим покращуючи споживання їжі та допомагаючи підтримувати свою незалежність та покращуючи самооцінку, що допомагає при тривалій реабілітації. Перед випискою пацієнта ОТ може провести оцінку на кухні, щоб визначити, чи безпечно їм готувати їжу і чи потрібні їм будь-які адаптивні засоби, такі як сошники.

Перш ніж допомогти пацієнтові змінити позу, RCN (2000) рекомендує медсестрі виконати оцінку ризику переміщення та поводження, щоб забезпечити безпеку як пацієнта, так і персоналу (Вставка 2).

Омонімічна геміанопія (коли одна і та ж частина поля зору, праворуч або ліворуч, втрачається на обох очах) означатиме, що пацієнт може бачити їжу лише з одного боку своєї тарілки. Якщо є підозра на цей стан - наприклад, тому, що пацієнт чистить лише одну сторону волосся, це можна підтвердити, виконавши простий тест, наприклад, намалювавши годинник і попросивши пацієнта написати цифри. Якщо вони пишуть лише на одній стороні сторінки, це покаже, де їжу слід класти на тарілку, щоб пацієнт міг це все бачити.

Годування хворого на дисфагію

Пропонуючи дієтичну допомогу, медсестра повинна запропонувати підтримку, але намагатися зберегти незалежність пацієнта, що допомагає у реабілітації (Simpson, 2002). Сюди входить медсестра, що сидить прямо до пацієнта, щоб вказати на участь, нахилившись вперед у позі, яка демонструє бажання задовольнити потреби пацієнта, та підтримуючи зоровий контакт для передачі розслабленого підходу (Egan, 1990). Салладей (1996) заявляє, що це відіграє важливу роль у невербальному спілкуванні, оскільки показує, що медсестра має час і повагу до пацієнта і не `` занадто зайнята для догляду ''.

Weetch (2001) рекомендує поміщати по одній маленькій чайній ложці їжі в незмінену сторону рота (якщо це можливо), уникаючи торкання зубів або розміщення їжі занадто далеко назад. Щоб допомогти пацієнтам прочистити горло, слід чергувати їжу та рідину та заохочувати кашель після ковтання.

Після того, як пацієнт закінчить їжу, медсестра повинна перевірити порожнину рота на наявність затриманої їжі та забезпечити догляд за порожниною рота - пацієнт може не знати про «кишенькову» їжу через зменшення відчуття у роті, і це може призвести до аспірації (Мітчелл та Фінлейсон, 2000). Також пацієнтів можна навчити самостійно перевіряти рот язиком, якщо проблема полягає в «кишені». Їм слід порадити залишатись у вертикальному положенні принаймні 30 хвилин після закінчення трапези, щоб полегшити травлення та запобігти аспірації (Weetch, 2001). Нарешті, для забезпечення своєї безпеки пацієнтам слід дзвонити на дзвінок, якщо вони відчувають аспірацію чи інші проблеми.

Після їжі слід заповнити баланс рідини та харчування, щоб переконатися, що пацієнт отримує прийом, рекомендований дієтологом, щоб запобігти зневодненню та неправильному харчуванню (Simpson, 2002). Важливо, щоб медсестра точно заповнювала ці таблиці, оскільки вони несуть відповідальність за свої дії (NMC, 2002). Їх слід заповнювати після того, як пацієнти закінчили їсти, фіксуючи спожитий обсяг, а не той, який відпускають (Morrison, 2000).

Наслідки для практики

Підводячи підсумок, дисфагія є загальною проблемою, яка страждає і може загрожувати життю, тому раннє виявлення та відповідне лікування мають вирішальне значення. Медсестра, яка навчена дисфагії, повинна проводити оцінку ковтання, яка є більш точною, ніж рефлекс, і це важливий крок у досягненні партнерських відносин як з пацієнтом, так і зі спеціалістами-медиками.

Потім дієтолог та СОЛ використовують результати цієї оцінки, щоб визначити послідовність та структуру дієти, яку слід давати. Ризик аспірації можна впорати, використовуючи методи позиціонування, рекомендовані фізіотерапевтом та ОТ - такі як 90 градусів стегна та коліна та підборіддя - а також контроль за фізіологічними змінами, такими як підвищення температури та зниження рівні насичення киснем.

Ця стаття була подвійно сліпою рецензована.

Статті на цю тему та посилання на відповідні веб-сайти див. На веб-сайті www.nursingtimes.net

Мета навчання

Щотижня Nursing Times публікує навчальну статтю з підказками для роздумів, яка допоможе вам із вашим CPD. Після прочитання статті ви зможете:

- Зрозуміти анатомію та фізіологію дисфагії;

- Визначити роль медсестри та інших медичних працівників у оцінці дисфагії;

- Визнати важливість повноцінного харчування та гідратації у хворих на інсульт із дисфагією;

- Зрозумійте важливість позиціонування для запобігання аспірації у хворих на інсульт з дисфагією.

Керована рефлексія

Використовуйте наступні пункти, щоб написати роздуми для вашого портфоліо PREP:

- Поясніть, як цей предмет може бути актуальним для пацієнта у вашій місцевості;

- Виділіть ключові моменти, що містяться в статті;

- Окресліть щось нове, про що ви дізналися;

- Поміркуйте, як ви могли б використовувати цю інформацію для догляду за пацієнтом;

- Поясніть, як ви маєте намір продовжувати те, про що дізналися.