Покращення дієтичних рекомендацій для пацієнтів з діабетом 2 типу та ожирінням в клініці ендокринології

Анотація

Історії успіху в покращенні якості публікує Американська асоціація діабету у співпраці з Американським коледжем лікарів та Національною освітньою програмою з діабету. Ця серія призначена для висвітлення найкращих практик та стратегій програм та клінік, які успішно покращили якість допомоги людям із діабетом або супутніми захворюваннями. Кожна стаття серії переглядається та відповідає стандартному формату, розробленому редакцією клінічного діабету. Наступна стаття описує проект, спрямований на підвищення рівня та якості підтримки зміни способу життя, що надається пацієнтам із діабетом 2 типу та ожирінням в амбулаторній ендокринологічній клініці сільського академічного медичного центру.

Опишіть свої практики та місце розташування.

Медичний центр Дартмута-Хічкока - це сільський академічний медичний центр, розташований у Лівані, штат Нью-Йорк, який надає первинну та спеціальну допомогу. До складу амбулаторної ендокринологічної групи входять шість ендокринологів, двоє передових медичних сестер, один дієтолог і шість співробітників ендокринології, які займаються пацієнтами із загальними ендокринними захворюваннями, включаючи діабет.

Опишіть конкретний розрив у якості, який вирішується в рамках ініціативи.

Наш постійний проект з покращення якості (QI) зосереджений на покращенні підтримки зміни способу життя (фізичне навантаження та дієтичне консультування), що надається пацієнтам із діабетом 2 типу та ожирінням. Рекомендації, опубліковані Американською діабетичною асоціацією (ADA), рекомендують, щоб під час першого відвідування клініки пацієнти повинні проходити оцінку попередніх відвідувань лікаря-дієтолога, а також навички самоконтролю діабету (1). Ми вирішили зосередити свої зусилля на цьому первинному прийомі, оскільки саме тоді встановлюються відносини між пацієнтом та постачальником, розробляється план догляду та пропонуються ресурси на основі доказових рекомендацій.

Як ви виявили цей розрив у якості? Іншими словами, звідки Ви взяли свої вихідні дані?

Оцінка дієтичного консультування під час першого візиту була визначена як розрив у догляді після того, як опитування, проведене самостійно, показало, що за попередні 6 місяців 50% наших постачальників повідомляли, що оцінювали історію пацієнтів, які відвідували дієтолог, лише "іноді" або "рідко" . " Розуміння сучасних знань та ресурсів пацієнтів є ключовим для визначення їхніх майбутніх потреб щодо дієтичного консультування чи направлення.

Ми підтвердили цей розрив у якості медичної допомоги шляхом ретроспективного огляду записів пацієнтів із ожирінням (ІМТ ≥30 кг/м 2), яких відвідували під час першого візиту (на відміну від наступного візиту) для діабету 2 типу. . Зібрані дані включали, чи задокументували постачальники, чи бачили пацієнти коли-небудь дієтолога (так чи ні), чи направляли лікаря до дієтолога (так чи ні).

Узагальніть вихідні дані для вашої практики (до ініціативи щодо вдосконалення).

До початку ініціативи QI ретроспективний огляд карт показав, що під час перших відвідувань пацієнтів (n = 151, середній ІМТ 38 кг/м 2, середній вік 56,8 років), постачальники документально підтверджували історію попередніх візитів з дієтологом 15,9% випадків і направляв лікаря-дієтолога у 7,2% випадків (додаткові малюнки S1 та S2). З неструктурованих інтерв’ю постачальників також було зрозуміло, що можливість безпосереднього консультування обмежена і що для підтримки зусиль пацієнтів щодо зміни способу життя потрібен командний підхід або направлення.

Якими були часові рамки від ініціювання вашої ініціативи з контролю якості до її завершення?

Цей проект, що продовжується, розпочався у січні 2019 року. Наш аналіз включає дані до 1 грудня 2019 року.

Опишіть свою основну команду з контролю якості. Хто був керівником проекту та чому ця особа була обрана? Хто ще служив у команді?

Наш керівник проекту є одночасно резидентом превентивної медицини лідерства Дартмута-Хічкока (DHLPMR) та співробітником ендокринології. DHLPMR - це дворічна програма, яка готує лікарів з різних спеціальностей за методологією QI; мешканці проходять практикум як частину програми. Лідер виділив час на QI як частину свого навчання, знає робочий процес секції ендокринології та має ресурси, включаючи QI та клінічне наставництво, та підтримку статистичного аналізу QI.

До складу команди також входить педіатр та фахівець з ожиріння в Центрі ваги та оздоровлення Дартмута-Хічкока, який працює тренером факультету DHLPMR; штатний ендокринолог зі знанням медицини ожиріння, який виконує функції консультанта проекту; ендокринологічний відділ, зареєстрований дієтолог; і два додаткових стипендіата з ендокринології. Проект QI відмовився від комітету з перегляду інститутів Дартмута-Хічкока та підконтрольний керівництву департаменту.

Опишіть структурні зміни, які ви внесли у свою практику завдяки цій ініціативі.

Запропонований проект QI був представлений постачальникам ендокринології на великих раундах (у яких взяла участь більшість) у лютому 2019 року (позначений червоною стрілкою на додатковому малюнку S1), отримано та включено зворотний зв'язок для забезпечення залучення всіх зацікавлених сторін. Ця презентація була зосереджена, як початкове втручання, на огляді сучасних рекомендацій (від ADA та Американської асоціації клінічних ендокринологів/Американського коледжу ендокринології) (1,2), доказів, що підтверджують переваги втрати ваги та зміни способу життя в цьому популяції пацієнтів (наприклад, зниження рівня А1С) та актуальність отримання повної та точної базової оцінки способу життя, включаючи історію попередніх відвідувань дієтолога (1) для керівництва доглядом за пацієнтами та надання відповідних ресурсів та консультування. Крім того, ми описали сукупність інтересів, цілі проекту, план збору та аналізу даних, запропоновані заходи (тобто результати, заходи та заходи балансу) та базові дані, що демонструють поточний розрив у якості. В якості рівноваги ми отримали неформальний відгук від нашого дієтолога щодо невідповідних рекомендацій.

Починаючи з серпня 2019 року, щомісячний звіт про QI надсилався електронною поштою всім постачальникам (позначений фіолетовою стрілкою на додатковому малюнку S1), який включав наступні розділи: 1) вдосконалення, впроваджені на сьогодні, 2) оновлення та поточні ініціативи, та 3) оновлені діаграми пропорцій (P-діаграми), що відображають зміни у ключових показниках щодо зусиль щодо вдосконалення. Щочетверга у секції проводиться конференція, на якій за необхідності ми обговорюємо дані, що надсилаються у щомісячному повідомленні електронної пошти (наприклад, інтерпретація P-діаграм).

Опишіть найважливіші зміни, які ви внесли у процес надання допомоги.

Ми визнали, що отримання точної історії попередніх відвідувань дієтолога було ключовим елементом прийому пацієнтів, що спонукало до подальшого обговорення ролі дієтичного консультування для підтримки зміни способу життя, а також звернення до додаткових ресурсів. Ми модифікували стандартизований шаблон примітки для амбулаторного кабінету (здебільшого використовується стипендіатами), щоб включити оцінку попередніх відвідувань дієтолога під час оцінки пацієнтів з діабетом 2 типу. Ми закликали постачальників, які не використовували цей шаблон, включити цей елемент у свої власні шаблони.

Стипендіати пілотували шаблон та надали зворотний зв’язок (позначений світло-блакитною стрілкою на додатковій фігурі S1). Як і в базовий період, ми продовжували щотижнево відслідковувати частку відвідувань, під час яких лікар задокументував, чи бачив пацієнт раніше дієтолога, чи звертався до дієтолога. У липні 2019 року про ці показники якості було повідомлено постачальникам ендокринологічних клінік, і було включено додаткові відгуки. Більшість відгуків було пов’язано із зазначенням того, який із запропонованих заходів для майбутньої звітності буде для них найбільш значущим.

Узагальніть свої кінцеві дані результатів (наприкінці ініціативи щодо вдосконалення) та їх порівняння з базовими даними.

До 10 місяців після початку заходів з контролю якості постачальники в середньому зафіксували історію попередніх відвідувань дієтолога у 71,4% випадків порівняно з 15,9% на початковому рівні (додатковий малюнок S1) і направили до дієтолога 34,2% часу порівняно з 7,2% часу на початковому етапі (додатковий малюнок S2) під час первинних консультацій для пацієнтів з діабетом 2 типу та ожирінням (n = 178). Збільшення кількості документації за попередні відвідування дієтолога передувало збільшенню кількості звернень на 2 місяці. Крім того, у повторному опитуванні, проведеному в грудні 2019 року, 20% постачальників (порівняно з 50% на початковому рівні) повідомили, що за попередні 6 місяців вони оцінювали попередні відвідування дієтолога лише "іноді" або "рідко".

Дані процесу та результатів можуть мати деякі обмеження. Протягом базового періоду провайдери могли запитувати про попередні відвідування дієтолога, але не документуючи цього послідовно в таблиці пацієнтів. Отже, наш початковий фокус був на кращій документації, щоб мати точні дані, за якими можна було б оцінити зміни в практиці та запропонувати наступні кроки у догляді, такі як консультування лікаря або звернення до дієтолога. Крім того, постачальники можуть направляти пацієнтів до дієтолога під час наступних візитів, а не під час першого відвідування. Незважаючи на те, що можуть траплятися подальші направлення, такі візити часто трапляються через 3–6 місяців після першого та представляють упущену можливість. Використовуючи початковий шаблон і розміщуючи замовлення на направлення, при наступних візитах легко оцінити, чи пропонувалося направлення до дієтолога під час першого відвідування.

Зосередившись як на вдосконаленні як процедур догляду, так і документації, ми змогли продемонструвати покращення основних заходів процесу якості, які можуть позитивно вплинути на результати здоров'я наших пацієнтів з діабетом 2 типу та ожирінням.

Які ваші наступні кроки?

Ми вивчимо інші доступні ресурси та підтримку для наших пацієнтів. Щоб покращити збір даних, ми розглянули можливість запровадження анкет перед відвідуванням та залучення до процесу фельдшерів та медсестер. Ми розглянемо стандартизацію процесів звернення до дієтолога (наприклад, таким чином, щоб пацієнтам, які направляються до ендокринології для діабету 2 типу, пропонується зустріч з дієтологом під час планування або що всі планують зустрітися з дієтологом як частину нашого звичайного клінічного процесу).

Ми також працюватимемо над тим, щоб пацієнтам пропонувалось меню інших ресурсів, таких як направлення до нашого Центру ваги та оздоровлення. Центр ваги та оздоровлення - це багатопрофільна клініка, яка надає допомогу пацієнтам із ожирінням, займається відповідними станами та пропагує здоровий спосіб життя. Наприклад, ми можемо задати постачальникам такі питання, як: "Коли пацієнта слід направляти до дієтолога, а не отримувати більш вичерпні та мультидисциплінарні варіанти, такі як Центр ваги та оздоровлення Дартмута-Хічкока?" Якщо провайдери та дієтологи спільно відповідають на подібні запитання, це може породити згоду та допомогти у створенні клінічних шляхів.

Якими уроками ви навчились у процесі QI, якими хотіли б поділитися з іншими?

Важливим є створення аргументу для вашого проекту QI, висвітливши його обґрунтування та отримавши ранню відповідь від постачальників, які щодня працюють у мікросистемі, щоб отримати бай-ін. У нашому випадку деякі наші початкові втручання були спрямовані на підвищення обізнаності та залучення співробітників та постачальників до співпраці, а пізніше на зворотний зв’язок з успіхами та здійснення наступних кроків. Велика частина нашого успіху прийшла завдяки передачі показників якості нашим постачальникам протягом проекту QI.

Хоча загалом дотримуються рекомендацій ADA, показники якості передаються не всім постачальникам. Цей проект піднімає можливість запуску інших проектів QI у відділенні та відстеження інших важливих показників діабету, таких як досягнення цілей A1C, досягнення контролю артеріального тиску та проведення скринінгу на нефропатію та ретинопатію.

Виноски

Ця стаття містить додаткові матеріали в Інтернеті за адресою https://doi.org/10.2337/figshare.12210263.

Цю серію видає Американська асоціація діабету у співпраці з Американським коледжем лікарів, Inc. та Національною програмою з діабету. Логотипи Американського коледжу лікарів та Американського коледжу лікарів є товарними знаками або зареєстрованими товарними знаками Американського коледжу лікарів, в США, і не повинні використовуватися будь-якою третьою стороною без попередньої письмової згоди американського Коледж лікарів, Inc. Так само, продуктам та матеріалам, які не розробляються Національною програмою з діабету та не є спільною з нею, забороняється використовувати логотип Національної програми з діабету.