Під тиском: розкриття секретів первинного альдостеронізму

ПЕРСПЕКТИВА КЛІНІЧНОГО ПРАКТИКА

Первинний альдостеронізм - часта причина вторинної гіпертензії, яка вражає до 10% пацієнтів з гіпертонічною хворобою. На щастя, ми досягли успіху в діагностиці та лікуванні розладу, а також у з’ясуванні механізмів, що викликають захворювання. У цій статті TriPoint лікар-терапевт обговорює фактори, які слід враховувати при скринінгу пацієнтів на наявність первинного альдостеронізму; клінічний дослідник надає огляд діагностичних підходів до визначення підтипу первинного альдостеронізму, відповідних способів лікування та мір результатів; і основний дослідник розглядає останні досягнення в нашому розумінні генетичних і молекулярних механізмів, що лежать в основі непротивленої секреції альдостерону наднирковими залозами.

тиском

Підхід до скринінгу на первинний альдостеронізм (ПА) еволюціонував протягом 58 років з тих пір, як Джером Конн повідомив про перший випадок ПА. Вважалося, що ПА є рідкісною причиною гіпертонії протягом трьох десятиліть через суворі правила тестування на виявлення випадків (наприклад, збалансована натрієва дієта протягом двох тижнів, припинення прийому більшості антигіпертензивних препаратів) та помилкова думка, що більшість пацієнтів з ПА є гіпокаліємічними. У 1981 році Хірамацу та його колеги показали, що тестування на виявлення випадків захворювання можна проводити з дуже невеликими обмеженнями щодо споживання натрію або ліків від артеріального тиску. Вони продемонстрували, що скринінг на ПА може бути здійснений шляхом вимірювання ранкової амбулаторної парної концентрації альдостерону в плазмі (PAC) та активності реніну в плазмі (PRA) щодо відношення альдостерону до реніну (ARR). На підставі досліджень, проведених за допомогою ARR як тесту на виявлення випадків, експерти на всіх континентах визнали, що ПА частіше, ніж вважалося раніше - страждає від 5% до 10% усіх пацієнтів з гіпертонічною хворобою, і що більшість пацієнтів з ПА не є гіпокаліємічний.

Хто повинен бути перевірений на ПА?

Керівні принципи клінічної практики Ендокринного суспільства рекомендують проводити тестування на виявлення випадків ПА у групах пацієнтів з відносно високою поширеністю ПА:
• Артеріальний тиск> 160/100 мм рт
• Резистентна до ліків гіпертонія
• Гіпертонія та спонтанна або індукована діуретиками гіпокаліємія
• Гіпертонія з інциденталомою надниркових залоз
• Гіпертонія та сімейна історія гіпертонії або інсульту раннього віку в молодому віці (555 в одиницях СІ) та PAC ≥15 нг/дл (≥416 пмоль/л) виявляються у понад 90% пацієнтів з хірургічно підтвердженим альдостероном -продукуючі аденоми. У пацієнтів без ПА більша частина варіацій ARR відбувається в межах контрольного діапазону.

Клініцисту важливо визнати, що ARR - це інструмент виявлення випадків з чутливістю та специфічністю приблизно 75%, і що найбільш позитивні результати повинні супроводжуватися підтверджуючим тестом придушення альдостерону для перевірки автономної продукції альдостерону перед оцінкою або лікуванням підтипу ініціюється.

Деякі довідкові лабораторії змінили методологію вимірювання реніну з PRA на вимірювання концентрації реніну в плазмі (PRC). Розумно вважати результат PAC: тест виявлення випадків PRC позитивним, коли PAC становить 15 нг/дл або більше (≥416 пмоль/л), а PRC нижче нижньої межі виявлення для аналізу.

Вплив антигіпертензивних препаратів

ARR може бути оцінений під час прийому пацієнтом гіпотензивних препаратів (за деякими винятками [див. Нижче]) та без стимуляції постави. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (МР) (наприклад, спіронолактон та еплеренон) та амілорид із високими дозами - єдині ліки, які абсолютно заважають інтерпретації ARR, і їх слід припинити принаймні за шість тижнів до тестування.

Пацієнти з ПА страждають безліччю супутніх захворювань. Перед початком цілеспрямованої терапії необхідний ретельний скринінг на метаболічні, психічні та серцево-судинні захворювання. Метаболічні ускладнення включають порушення толерантності до глюкози або відвертий діабет. Пацієнти з ПА часто страждають від вторинного гіперпаратиреозу з наступним остеопорозом, що вимагає заміни вітаміну D. Тривалий вторинний гіперпаратиреоз може призвести до третинного гіперпаратиреозу, що вимагає паратиреоїдектомії. Пацієнти з ПА також страждають від підвищеного рівня тривожності та депресії, які необхідно адекватно вирішити. Поширені серцево-судинні захворювання, такі як фібриляція передсердь, інфаркт міокарда та інсульт, частіші, ніж у відповідних гіпертоніків. Функція нирок часто порушується, хоча надлишок альдостерону може затуляти ниркову недостатність через збільшення ниркового потоку плазми.

Підтипи первинного альдостеронізму вимагають різних терапевтичних стратегій. У нашому центрі кандидати на односторонню адреналектомію передопераційно лікуються антагоністами мінералокортикоїдів. Обґрунтуванням цього є блокування дії альдостерону, контроль гіпертонії, корекція втрат калію та збільшення концентрації реніну в плазмі, щоб уникнути постхірургічної недостатності гломерульозної зони при послідовній гіперкаліємії. Доказів рандомізованих контрольованих досліджень, що підтверджують цю стратегію, досі бракує.

Одностороння малоінвазивна лапароскопічна адреналектомія є стандартом одностороннього альдостеронізму, що призводить до скорочення часу операції та перебування в лікарні. Захворюваність при цій процедурі дуже низька, а смертність близько 0%. Майже всі пацієнти отримають прибуток від операції з урахуванням післяопераційного артеріального тиску. Швидкість ремісії від гіпертонії вища у пацієнтів молодшого віку, пацієнтів жіночої статі та пацієнтів з коротким часом між початком гіпертонії та діагнозом ПА (

Вам також може сподобатися

Спадкоємець: багатогранний погляд на одне з найпоширеніших спадкових порушень обміну речовин, вроджену гіперплазію надниркових залоз

Базовий дослідник Нілс Кроне, доктор медичних наук, FRCPCH, Центр ендокринології, діабету та метаболізму, Бірмінгемський університет, Бірмінгем, Великобританія Клінічний дослідник, доктор медичних наук, професор Річард Дж. Аухус, професор та директор програми стипендій ендокринології, відділ метаболізму, ендокринології та діабету; Кафедра внутрішньої медицини Мічиганського університету, Ен-Арбор, штат Мічиган, клінічний практикуючий Ніколь Рейш, доктор медичних наук, керівник амбулаторної клінічної клінічної клініки ...

Соціальна ТЕРАПІЯ

Інтернет-мережі допомагають пацієнтам впоратися з діабетом, не відчуваючи самотності.