РЕЄСТРАЦІЯ ПАЦІЄНТА

Короткий опис

Завантажте РЕЄСТРАЦІЮ ПАЦІЄНТА.

Опис

⁭ Еван Вольф, доктор медичних наук

907 376-2020 Факс: 907 357-3937

⁭ Кара Рейнольдс, штат Огайо, ⁭ Джейкоб Франк, штат Огайо

4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654

РЕЄСТРАЦІЯ ПАЦІЄНТІВ Ласкаво просимо до нашого офісу. Для належного обслуговування вас нам знадобиться наступна інформація. (Будь ласка, роздрукуйте) Ім'я пацієнта Ім'я Початкове прізвище Стать Дата народження Сімейний стан (коло) Чоловік S M W D Жінка Поштова адреса Місто Державний Поштовий Індекс Телефон: Соціальне страхування №

Назва роботодавця

Ім'я подружжя/батька

Причина відвідування

Як вас направили до цього кабінету?

Особа, до якої можна зв’язатись у разі надзвичайної ситуації

Відносини до пацієнта

Покриття первинного страхування Первинна страхова компанія

Дата народження абонента

Це страховка через вашого роботодавця? так ні

Відносини пацієнта до застрахованої дитини з подружжя

Вторинне страхове покриття Вторинне страхування

Дата народження абонента

Це страховка через вашого роботодавця? так ні

Відносини пацієнта до застрахованої дитини з подружжя

Лише пацієнти Medicare, читайте та підписуйте

Довічний підпис Medicare

Я вимагаю виплати дозволених пільг Medicare в Центр очей Вовка за будь-яку послугу, яку мені надає лікар. Я дозволяю будь-якому власнику медичної інформації про мене передавати Адміністрації фінансування охорони здоров’я та її агентам будь-яку інформацію, необхідну для визначення цих пільг або вигод, що підлягають сплаті за супутні послуги. Я розумію, що Medicare не охоплює звичайні іспити із зору.

Будь ласка, перегляньте зворотний бік щодо платіжної політики та підпису. Дякуємо, що обрали компанію Wolf Eye Center, Inc. своїм постачальником очей. Ви побачите різницю!

⁭ Еван Вольф, доктор медичних наук

⁭ Кара Рейнольдс, штат Огайо

Факс: 907 357-3937

4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654

ПОЛІТИКА ТА ПРОЦЕДУРА РАХУНОК Цей документ був підготовлений, щоб допомогти пацієнтам у фінансовій політиці Wolf Eye Center, Inc. Будь ласка, прочитайте та підпишіться у відповідному місці. Якщо у вас виникнуть додаткові запитання, наш персонал із задоволенням допоможе. Пацієнти зі страхуванням Ви несете відповідальність за надання страхової інформації. Без повної страхової інформації Wolf Eye Center, Inc не може оплатити послуги. Під час надання послуги вимагається підтвердження страхування. Страхування - це договір між вами та вашою страховою компанією. У більшості випадків ми НЕ є стороною цього. Ми СТОРОНА наступних страхових компаній і будемо обробляти претензії відповідно до нашої з ними угоди; Етна, Блакитний хрест, Medicare, Medicaid, Tricare та VSP. З вашої ввічливості ми подамо вашу претензію, але ви в кінцевому рахунку несете відповідальність за всі витрати, незалежно від того, яку страховку ви платите чи не платите. Вашу спільну оплату та будь-яку незадоволену франшизу буде стягнуто під час надання послуги. Якщо ви не знаєте, яка ваша спільна оплата, ми зберемо 20% залишку. Пацієнти без страховки Усі витрати, понесені під час надання послуги, повинні бути повністю сплачені в кінці кожного прийому. Для оплати в повному обсязі під час обслуговування ми пропонуємо знижку. Якщо ви не можете повністю оплатити на момент надання послуги, ви повинні скласти затверджений план оплати у відділі виставлення рахунків Wolf Eye Center. Усі плани оплати повинні бути повністю оплачені протягом 120 днів. Мінімум 20% залишку сплачується під час обслуговування. Усі пацієнти - Рефракція Рефракція - це тест, який проводиться для вимірювання Вашого найкращого зору. Заломлення проводиться з кількох різних причин, включаючи (але не обмежуючись цим): 1. 2. 3. 4.

Визначення правильного рецепта для окулярів або контактних лінз Скринінг та моніторинг таких захворювань, як діабет, катаракта, глаукома та дегенерація жовтої плями Під час доопераційного догляду Під час післяопераційного догляду

___________________________________________________ Підпис пацієнта, батька чи опікуна (якщо дитині до 18 років) Rev 031910jtf

⁭ Еван Вольф, доктор медичних наук ⁭ Кара Рейнольдс, О.Д. aЯкоб Франк, О.Д.

907 376-2020 Факс: 907 357-3937 4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654

ФОРМА ІСТОРІЇ ПАЦІЄНТІВ (Нові пацієнти та пацієнти, які повернулися, що мали останній іспит один (1) або більше років тому) Я буду користуватися своїм: Vision Insurance

Для того, щоб забезпечити вам найкращий догляд за очима, нам потрібно знати вашу детальну історію хвороби. Будь ласка, не забудьте повідомити техніку про будь-які останні зміни у вашому здоров’ї чи ліках. Ім'я

Лікар, що звертається до лікаря: Лікар первинної ланки: Чому ви прийшли до нас сьогодні? (позначте все, що стосується) У мене захворювання очей, що вимагає обстеження Я хочу рецепт на окуляри/очні краплі Я хочу контактні лінзи Я не маю жодних конкретних проблем з очима Я хотів би, щоб друга думка мала такі проблеми:

Розкажіть про свою минулу історію очей: ⁪ Хірургія ока (РК/Лазік/Катаракта) ⁪ Перехрещені очі ⁪ Ліниве око ⁪ Сухість ⁪ Глаукома ⁪ Дегенерація жовтої плями ⁪ Діабетична ретинопатія ⁪ Катаракта ⁪ Відшарування сітківки У вас діабет? так Ви коли-небудь отримували травму ока? так Якщо так, опишіть:

Основні операції (останні 10 років):

Медицина або латексні АЛЕРГІЇ:

Ви коли-небудь носили контактні лінзи? так ні. Чи носите ви зараз контактні лінзи? так ні Мої лінзи проникні м'яким жорстким газом. Я носив контактні лінзи роками. Мій розчин для чищення: я сплю в своїх контактних лінзах: так ні. Я утилізую контакти кожні тижні/дні

Соціальна/екологічна історія Денний телефон: Ви живете у власному домі з родичами, пенсіонером? Інше Ви палите? так пачки/день ні Ви п'єте алкоголь? так ____ напоїв/день ні

Ви вагітні?

⁪ Одружений ⁪ Самотній ⁪ Розлучений ⁪ Вдівець ⁪

Особиста історія хвороби/Огляд симптомів: Чи є у вас або у вас було: (ЗАКРУГТИ ВСЕ, ЩО ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ) 1. Сезонна алергія (сінна лихоманка, алергія, інше)

Огляд діючих ліків: ТАК

Будь ласка, перелічіть усі ліки, які ви приймаєте, включаючи очні краплі:

2. Загальні (лихоманка, втрата ваги, наркоманія, непритомність або запаморочення, головні болі, брак енергії, сонливість, інше) 3. Вухо/Ніс/Рот/Горло (втрата слуху, проблеми з пазухами, біль у горлі, інше) 4. Серце (проблеми з серцем, біль у грудях, нерегулярне серцебиття, високий кров’яний тиск, інше) 5. Дихальні (астма, задишка, хрипи, кашель, туберкульоз, інше) 6. Шлунково-кишковий тракт (печія, біль у животі, діарея, блювота, інше) 7. Нирки (проблеми із сечовим міхуром, кров у сечі, камені, захворювання нирок, інше) 8. Шкіра (шкірні висипання, кропив'янка, надмірна сухість) 9. М'язи/суглоби (артрит, болі в м'язах, болі в суглобах, штучні суглоби, інше) 10 Неврологічні (оніміння, слабкість, судоми, головні болі/мігрені, паралічі, інше) 11. Кров (анемія, лейкемія, згортання крові, гемофілія, серповидно-клітинна хвороба, інше) 12. Рак (тип/місце розташування) 13. Гормон (проблеми з щитовидною залозою, діабет, інші) 14. Психіатричні (депресія, тривожність, інші) 15. Інфекція (ВІЛ/СНІД, гепатит, туберкульоз, інше) Сімейна історія - A mong ваша мати, батько, брати, сестри, бабусі та дідусі (ЗАКРИТИ ВСЕ, ЩО ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ): Так Ні Відносини до пацієнта Глаукома Діабет Високий кров'яний тиск Дегенерація жовтої плями Інше: Наведена інформація є повною та точною, наскільки мені відомо.