Оскарження відмовленого в попередньому дозволі

Якщо вам відмовлять, не засмучуйтесь. Це поширене явище та часто «перша відповідь» багатьох постачальників страхових послуг. На жаль, багато людей стикаються з цією проблемою, коли отримують схвалення на операцію для схуднення. Однак важливо знати, що ви можете оскаржити це рішення і нехай ваш голос буде почутий.

Важливо розуміти процес оскарження до подання апеляції. Важливо також, що ви ретельно складаєте свою апеляцію, переконуючись, що надаєте підтримку з кожної причини, у якій вам було відмовлено. Як правило, кабінет вашого хірурга подає необхідну інформацію, щоб оскаржити вашу відмову. Якщо цього не сталося, ви можете подати апеляцію самостійно. Ваша апеляція щодо відмови залежить від типу вашого плану (повністю застрахованого чи самострахового),

Якщо у вас є повністю застрахований поліс
Наступним кроком є повторне подання дозволу. Для процесу повторного подання вам потрібно буде знати, чому вам було відмовлено. Не бійтеся зателефонувати до свого контакту та попросити детально пояснити, чому вам відмовили.

Отримавши пояснення, уважно прочитайте його. У більшості випадків відмови класифікуються як "Не потребуються з медичної точки зору", "Експериментальна процедура" або "Виключена процедура". Якщо в ньому є щось, чого ви не розумієте, зателефонуйте своєму постачальнику та попросіть більш детального пояснення. Пам’ятайте, ви платите за свою страховку, тож нехай вони працюють на неї. Перегляньте коди оплати та переконайтеся, що були використані правильні.

Категоризація "Не є медично необхідною"

У випадку, якщо відмову було віднесено до категорії «Не потребується з медичної точки зору», переконайтеся, що були використані правильні коди, а потім попросіть листа від лікаря, в якому зазначається суть процедури. Отримавши правильні коди та лист від лікаря, повторно надішліть (натисніть тут, щоб отримати зразок листа).

Категорія "Експериментальна процедура"

Якщо відмова була віднесена до категорії «Експериментальна процедура», переконайтеся, що були використані правильні коди, а потім попросіть листа від лікаря, в якому зазначено, що процедура не є експериментальною. Отримавши правильні коди та лист від лікаря, повторно надішліть (натисніть тут, щоб отримати зразок листа).

Категоризація "Виключена процедура"

У випадку, якщо відмова була ще раз віднесена до категорії "Виключена процедура", переконайтеся, що були використані правильні коди. На цьому етапі переконайтеся, що були повідомлені всі фактори вашого важкого статусу ожиріння, такі як супутні захворювання, які впливають на вас (захворювання серця, діабет, апное сну тощо). Отримавши правильні коди та лист від лікаря, в якому зазначається ваш поточний стан здоров’я (включаючи всі супутні захворювання), подайте повторно (натисніть тут, щоб отримати зразок листа).

Деякі страхові компанії обмежуються державою, в якій вони працюють, щодо кількості апеляцій, які вони можуть прийняти від пацієнтів. Якщо ви досягли максимальної кількості апеляцій від вашого постачальника страхових послуг, ви можете мати право на зовнішній огляд.

Якщо ваша держава пропонує зовнішні перевірки відмов, ви маєте право вимагати перегляду рішення HMO щодо скарги чи апеляції протягом 365 днів після отримання остаточного листа від вашого постачальника страхових послуг. Визначення зовнішнього огляду див. У глосарії в кінці цього посібника.

Якщо у вас є план самострахування роботодавця на медичні виплати
Заперечення, можливо, відбудеться на стадії попереднього визначення процесу; тому ви не можете отримати офіційну форму роз'яснення вигоди (EOB) від постачальника, що відмовляє в авторизації. Для того, щоб подати апеляцію, ви повинні отримати офіційну письмову відмову, як правило, у формі EOB. Цей EOB повинен містити параграф, що пояснює ваші права на апеляцію та способи подання апеляції. Як от:

Якщо ви не згодні з цим рішенням, ви можете подати апеляцію в письмовій формі до апеляційної комісії з питань пенсійного забезпечення та пенсій протягом 60 днів з моменту отримання цього листа. Окрім того, ви маєте право особисто виступити перед Правлінням, переглянути відповідні документи, подати питання та аргументи в письмовій формі, подати представника перед Правлінням або представити письмові питання та аргументи, а також представити додаткову інформацію Раді.

Відмова також повинна дати вам детальне пояснення, чому вам було відмовлено та які конкретні розділи плану були використані для відмови.

Не бійтеся зв’язуватися з постачальником, щоб запитати деталі вашого відмови. Крім того, якщо ви вивчили свій план і відчуваєте, що існує певна частина плану, яка дозволяє проводити лікування, вам слід попросити їх переглянути вашу відмову з урахуванням цього. Багато разів страхова компанія застосовує правила, які вони мають щодо своїх застрахованих продуктів, а не правила плану для конкретного роботодавця, приймаючи початкові рішення.

Закони та нормативні акти, що дозволяють компанії отримувати податкові пільги для надання працівникам медичних виплат, також вимагають плану реалізації апеляційного процесу. Усна відмова, така як план не охоплює цю процедуру, не відповідає цим правилам. Якщо ви не можете отримати офіційну відмову від постачальника, зверніться до персоналу вашого роботодавця або у відділ допомоги, щоб отримати офіційну відмову. Щонайбільше, план повинен відповісти на вашу претензію протягом 60 днів, інакше вони можуть не відповідати ERISA.

Отримавши відмову, ви повинні подати апеляцію, звертаючи пильну увагу на будь-які обмеження часу, які вимагає процес. Це може здатися великою роботою, але врешті-решт користь для вашого здоров’я того варта.

Уникнення знеохочення
Процес контакту та співпраці зі страховим постачальником може бути неприємним. Не падайте духом. Не поспішаючи з кожним кроком і зберігаючи терпіння, ви лише підвищите свою здатність забезпечити покриття вашого лікування способом страхування. Пам'ятайте про свої права як страхувальник. Не бійтеся задавати питання і не забувайте, як ми вже згадували раніше, що ви платите за свою страховку, тому змусіть їх працювати на неї!

Статистичні дані, які слід включити до вашого апеляційного листа
Ця статистика коротко описує захворюваність на ожиріння та її наслідки у Сполучених Штатах. Не соромтеся використовувати цю статистику, коли пишете свої листи до свого постачальника страхових послуг. Навчіть їх про наслідки цієї хвороби не тільки на вас та вашу якість життя, але й на інших.

За підрахунками, понад вісім мільйонів американців страждають від сильного ожиріння. Хворобливе ожиріння характеризується тим, що людина важить понад 100 фунтів понад їх ідеальну масу тіла або має індекс маси тіла (ІМТ) 40 і вище.
Приблизно 75 відсотків постраждалих від важкого ожиріння мають принаймні один супутній стан (діабет, гіпертонія, апное уві сні та ін.), Що значно збільшує ризик передчасної смерті1.
Очікувана тривалість життя 20-річного чоловіка з важким ожирінням на 13 років коротша за чоловіка нормальної ваги того ж віку.
Щорічні прямі медичні витрати, пов’язані з ожирінням, становлять 147 млрд. Дол. 3

1. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field E, Colditz G, Dietz WH. Тягар хвороб, пов’язаний із зайвою вагою та ожирінням. ДЖАМА, 1999; 282: 1523-1529.
2. Фонтен К.Р., Редден Д.Т., Ванг С, Вестфолл А.О., Елісон Д.Б. Роки життя, втрачені через ожиріння. ДЖАМА. 2003 8 січня; 289 (2): 187-93.
3. Finkelstein EA, Trogodon JG, Cohen JW, Dietz W. Щорічні витрати на лікування, пов’язані з ожирінням: Оцінки платників та послуг - Специфіка. Веб-ексклюзив із питань охорони здоров’я, 27 липня 2009 р.