Огляд тромбоцитарних розладів

, Доктор медицини, доктор медицини,

Гарвардська медична школа
Загальна лікарня штату Массачусетс

3D-моделі (0)
Аудіо (0)
Калькулятори (0)
Зображення (5)
Лабораторний тест (1)
Столи (3)
Відео (0)

Тромбоцити - це фрагменти клітин, які функціонують у системі згортання крові. Тромбопоетин допомагає контролювати кількість циркулюючих тромбоцитів, стимулюючи кістковий мозок виробляти мегакаріоцити, які, у свою чергу, викидають тромбоцити зі своєї цитоплазми. Тромбопоетин виробляється в печінці з постійною швидкістю, і рівень його циркуляції визначається ступенем очищення циркулюючих тромбоцитів і, можливо, мегакаріоцитами кісткового мозку. Тромбоцити циркулюють від 7 до 10 днів. Приблизно одна третина завжди тимчасово секвеструється в селезінці.

Кількість тромбоцитів, як правило, становить від 140 000 до 440 000/мкл. Однак кількість може незначно коливатися залежно від фази менструального циклу, зменшуватися під час короткочасної вагітності (гестаційна тромбоцитопенія) та збільшуватися у відповідь на запальні цитокіни (вторинний або реактивний тромбоцитоз). Тромбоцити врешті-решт руйнуються апоптозом - процесом, незалежним від селезінки.

Порушення тромбоцитів включати

Зниження рівня тромбоцитів (тромбоцитопенія)

Будь-який із цих станів, навіть той, при якому тромбоцити підвищені, може спричинити дефектне утворення гемостатичних пробок та кровотечу.

Ризик кровотечі обернено пропорційний кількості тромбоцитів і функції тромбоцитів (див. Таблицю Кількість тромбоцитів і ризик кровотечі). Коли функція тромбоцитів знижується (наприклад, в результаті уремії або використання нестероїдного протизапального препарату [НПЗЗ] або аспірину), ризик кровотечі зростає.

Кількість тромбоцитів і ризик кровотечі

Ризик кровотечі *

Незначна кровотеча після травми

* Зниження функції тромбоцитів (наприклад, через уремію або використання нестероїдних протизапальних препаратів [НПЗЗ] або аспірину) збільшує ризик кровотечі в кожному діапазоні кількості тромбоцитів.

Етіологія

Тромбоцитемія і тромбоцитоз

Основна тромбоцитемія є мієлопроліферативним новоутворенням (раніше мієлопроліферативним розладом), що включає перевиробництво тромбоцитів через клональну аномалію гемопоетичної стовбурової клітини. Кореляція між кількістю тромбоцитів та ризиком тромбозу відсутня, але у деяких пацієнтів з екстремальним тромбоцитозом (тобто> 1000000/мкл) розвивається кровотеча через втрату високомолекулярних мультимерів фактора Віллебранда.

Реактивний тромбоцитоз є перевиробництво тромбоцитів у відповідь на інший розлад. Існує багато причин, включаючи гостру інфекцію, хронічні запальні розлади (наприклад, ревматоїдний артрит, запальні захворювання кишечника, туберкульоз, саркоїдоз), дефіцит заліза та деякі види раку. Реактивний тромбоцитоз зазвичай не асоціюється з підвищеним ризиком тромбозів або кровотеч.

Тромбоцитопенія

Причини тромбоцитопенії можна класифікувати за механізмами (див. Таблицю Класифікація тромбоцитемії) і включати

Зниження виробництва тромбоцитів

Підвищена секвестрація селезінки тромбоцитів при нормальній виживаності тромбоцитів

Збільшення руйнування або споживання тромбоцитів (як імунологічні, так і неімунологічні причини)

Розведення тромбоцитів

Класифікація тромбоцитопенії

Зменшені або відсутні мегакаріоцити в кістковому мозку

Мієлосупресивні препарати (наприклад, гідроксисечовина, інтерферон альфа-2b, хіміотерапевтичні препарати)

Зниження виробництва тромбоцитів, незважаючи на наявність мегакаріоцитів у кістковому мозку

Секвестрація тромбоцитів у збільшеній селезінці

Цироз із застійною спленомегалією

Мієлофіброз з мієлоїдною метаплазією

Порушення сполучної тканини

Алоімунна тромбоцитопенія новонароджених

Масивне заміщення або обмінне переливання еритроцитів (більшість переливань еритроцитів використовують збережені еритроцити, які не містять багато життєздатних тромбоцитів)

Вагітність (наприклад, гестаційна тромбоцитопенія, синдром HELLP [hемоліз, eпідвищений лiver ферменти, і лвл сторлатлети]) *

* Можливі механізми можуть включати посилене руйнування, зменшення продукції та секвестрацію плаценти

Велика кількість препаратів може спричинити тромбоцитопенію, як правило, викликаючи імунологічне руйнування.

Загалом, найпоширеніші конкретні причини до тромбоцитопенії включають

Вагітність (гестаційна тромбоцитопенія; синдром HELLP [hемоліз, eпідвищений лiver ферменти, і лвл сторлатетки])

Препарати, що викликають імуно опосередковану деструкцію тромбоцитів (зазвичай гепарин, триметоприм/сульфаметоксазол, рідко хінін [коктейльна пурпура] або абциксимаб)

Препарати, що викликають дозозалежне пригнічення кісткового мозку (наприклад, хіміотерапевтичні засоби, етанол)

Дисфункція тромбоцитів

Дисфункція тромбоцитів може бути наслідком внутрішнього дефекту тромбоцитів або зовнішнього фактора, який змінює функцію нормальних тромбоцитів. Дисфункція може бути спадковою або набутою. Спадкові розлади функції тромбоцитів складаються з хвороби фон Віллебранда, найпоширенішої спадкової геморагічної хвороби, та спадкових внутрішніх розладів тромбоцитів, які зустрічаються набагато рідше. Набуті розлади дисфункції тромбоцитів зазвичай обумовлені захворюваннями (наприклад, нирковою недостатністю), а також аспірином та іншими препаратами.

Симптоми та ознаки

Розлади тромбоцитів призводять до типової картини кровотечі:

Множинні петехії в шкірі (як правило, найбільш помітні на гомілках)

Розсіяні дрібні екхімози на місцях незначної травми або місцях проколу вени

Слизові кровотечі (ротоглоткова, носова, шлунково-кишкова, сечостатева)

Надмірна кровотеча після операції

Екхімози - це великі фіолетові синці, помічені на нозі цього пацієнта.

Петехії характеризуються невеликими червоними плямами, як це видно тут на небі у цього пацієнта.

Сильні шлунково-кишкові кровотечі та кровотечі в центральну нервову систему можуть загрожувати життю. Однак кровотечі в тканини (наприклад, глибокі вісцеральні гематоми або гемартрози) рідко трапляються при тромбоцитопенії; натомість у пацієнтів, як правило, виникає негайна та поверхнева кровотеча після травми. Кровотеча в тканини (часто затримується до доби після травми) свідчить про порушення згортання крові (наприклад, гемофілія).

Діагностика

Клінічна картина петехій та слизових кровотеч

Повний аналіз крові (ТГС) з тромбоцитами, дослідження коагуляції, мазок периферичної крові

Іноді аспірація кісткового мозку

Іноді фон Віллебранда вивчають антиген та активність

Порушення тромбоцитів підозрюється у пацієнтів з петехіями та слизовими кровотечами. Отримують CBC з кількістю тромбоцитів, дослідженнями згортання крові та мазком периферичної крові. Надмірна кількість тромбоцитів і тромбоцитопенія діагностується на основі кількості тромбоцитів; дослідження коагуляції є нормальним явищем, якщо немає одночасної коагулопатії. У пацієнтів із нормальним CBC, підозрою на кількість тромбоцитів, міжнародне нормалізоване співвідношення (INR) та частковий час тромбопластину (PTT), порушення функції тромбоцитів або стінок судин.

Перлини та підводні камені

Підозра на порушення функції тромбоцитів або судинної стінки у пацієнтів з петехіями та/або крововиливами, але з нормальним показником кількості тромбоцитів та результатів коагуляції.

Тромбоцитопенія

Дослідження периферичного мазка має важливе значення для пацієнтів з тромбоцитопенією, оскільки автоматизований підрахунок тромбоцитів іноді виявляє псевдотромбоцитопенію через злипання тромбоцитів, спричинену реакцією з реактивом етилендіамінтетраоцтової кислоти (ЕДТА), який присутній у деяких пробірках для збору крові. Також можуть спостерігатися шистоцити, що може вказувати на тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру (ТТП), гемолітико-уремічний синдром (HUS) або дисеміновану внутрішньосудинну коагуляцію (ДВЗ-див. Таблицю Висновки периферичної крові при тромбоцитопенічних розладах).

Аспірація кісткового мозку показаний, якщо в мазку виявляються відхилення, крім тромбоцитопенії, такі як еритроцити із зародком (РБК) або аномальні або незрілі білі кров’яні клітини (ЛЕЦ). Аспірація кісткового мозку виявляє кількість і вигляд мегакаріоцитів і є остаточним тестом для багатьох порушень, які спричиняють недостатність кісткового мозку. Якщо кістковий мозок в нормі, але селезінка збільшена, посилена секвестрація селезінки є ймовірною причиною тромбоцитопенії. Якщо кістковий мозок в нормі і селезінка не збільшена, надмірна деструкція тромбоцитів є ймовірною причиною.

Однак нормальна кількість і зовнішній вигляд мегакаріоцитів не завжди свідчить про нормальну продукцію тромбоцитів. Наприклад, у багатьох пацієнтів з імунною тромбоцитопенією (ІТП) вироблення тромбоцитів може зменшуватися, незважаючи на нормальний вигляд і збільшення кількості мегакаріоцитів. Насправді обстеження кісткового мозку рідко потрібне пацієнтам, які мають типові ознаки імунної тромбоцитопенії.

Незріла фракція тромбоцитів у периферичній крові іноді є корисним показником у пацієнтів з тромбоцитопенією, оскільки вона підвищується, коли кістковий мозок виробляє тромбоцити, а не збільшується, коли знижується вироблення тромбоцитів у мозку, подібно до кількості ретикулоцитів при анемії.

Вимірювання антитромбоцитарних антитіл може бути клінічно корисним для деяких пацієнтів, щоб відрізнити ІТП від інших причин тромбоцитопенії (1). Тестування на ВІЛ проводиться у пацієнтів із ризиком зараження ВІЛ.