Оцінка впливу терапії статинами на парадокс ожиріння у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда

Кі-Бум Вон

кафедра внутрішньої медицини, Університетська лікарня Ульсана, Університет Ульсанського медичного коледжу, Ульсан

Сун-Хо Хур

b Кафедра внутрішньої медицини, медичний центр університету Кеймюн Дунсан, Тегу

Чанг-Вук Нам

b Кафедра внутрішньої медицини, медичний центр університету Кеймюн Дунсан, Тегу

Со Хі Ен

кафедра внутрішніх хвороб Університетської лікарні Ульсана, Університет Ульсанського медичного коледжу, Ульсан

Парк Гюн-Мін

кафедра внутрішньої медицини, Університетська лікарня Ульсана, Університет Ульсанського медичного коледжу, Ульсан

Санг-Гон Лі

кафедра внутрішньої медицини, Університетська лікарня Ульсана, Університет Ульсанського медичного коледжу, Ульсан

Хьо-Ын Кім

b Кафедра внутрішньої медицини, медичний центр університету Кеймюн Дунсан, Тегу

Юн-Кьонг Чо

b Кафедра внутрішньої медицини, медичний центр університету Кеймюн Дунсан, Тегу

Хек-Джун Юн

b Кафедра внутрішньої медицини, медичний центр університету Кеймюн Дунсан, Тегу

Парк Хён Себ

b Кафедра внутрішньої медицини, медичний центр університету Кеймюн Дунсан, Тегу

Хенсеоп Кім

b Кафедра внутрішньої медицини, медичний центр університету Кеймюн Дунсан, Тегу

Seongwook Han

b Кафедра внутрішньої медицини, медичний центр університету Кеймюн Дунсан, Тегу

Мён-Хо Чжон

c Кафедра внутрішньої медицини, лікарня Національного університету Чоннам, Кванджу

Янг-Кеун Ан

c Відділення внутрішньої медицини, лікарня Національного університету Чоннам, Кванджу

Сун-Вун Ра

d Кафедра внутрішньої медицини, лікарня Гуро, Корейський університет, Сеул

Чон-Джин Кім

e Відділення внутрішньої медицини, Університетська лікарня Кюнгі, Сеул

Мьонг-Чан Чо

f Відділення внутрішньої медицини, лікарня Національного університету Чунбук, Чхонджу

Хьо-Су Кім

g Відділення внутрішніх хвороб Сеульської національної університетської лікарні, Сеул

Шун-Чулл Чае

h Кафедра внутрішньої медицини, лікарня Національного університету Кюнгпук, Тегу

Кі-Сік Кім

i Відділення внутрішніх хвороб, Католицька університетська лікарня Тегу, Тегу

Янг-Джо Кім

j Департамент внутрішньої медицини, Університетська лікарня Єуннам, Тегу, Корея

Квон-Бае Кім

b Кафедра внутрішньої медицини, медичний центр університету Кеймюн Дунсан, Тегу

Філіп Бартер

k Департамент внутрішніх хвороб Університету Нового Південного Уельсу, Сідней, Австралія.

Пов’язані дані

Анотація

Повідомлялося про явище парадоксу ожиріння після гострого інфаркту міокарда (ГІМ) за настійною рекомендацією терапії статинами. Однак вплив статинової терапії на цей парадокс не досліджено. У цьому дослідженні досліджено вплив терапії статинами на 1-річну смертність за даними ожиріння після ГІМ. Загалом 2745 хворих на ГІМ були включені до Корейського реєстру гострого інфаркту міокарда після аналізу відповідності балів схильності 1: 4 (n = 549 для групи нестатину та n = 2196 для групи статинів). Первинними та вторинними результатами були всі причини та серцева смерть відповідно. Під час 1-річного спостереження частота смертності від усіх причин (8,4% проти 3,7%) та серцевої (6,2% проти 2,3%) була вищою у групі нестатину, ніж у статину (Р Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, смертність, ожиріння, статини

1. Вступ

Ожиріння збільшує ризик розвитку численних супутніх захворювань, включаючи цукровий діабет 2 типу, гіпертонію, дисліпідемію та серцево-судинну (СС) хворобу. [1,2] Високий індекс маси тіла (ІМТ) сильно пов’язаний із збільшенням смертності серед загальної популяції. [3] Однак явище, відоме як "парадокс ожиріння", коли ожиріння покращує виживання після гострого інфаркту міокарда (ГІМ) було відтворено в кількох дослідженнях. [4–9] Хоча було запропоновано ряд теорій, механізм, за допомогою якого ожиріння покращує виживання після ГІМ, залишається невизначеним.

Застосування статинів, інгібіторів 3-гідрокси-3-метилглутарил-коферменту А-редуктази, зменшує смертність та повторювані несприятливі серцеві явища у широкому діапазоні рівнів холестерину у пацієнтів з високим ризиком розвитку атеросклеротичної серцево-судинної події. [10–12] Отже, терапія статинами для вторинної профілактики рекомендується усім пацієнтам високого ризику. [13–14] Попереднє дослідження показало, що інтенсивне зниження рівня ліпідів за допомогою статину має більший вплив на прогресування атеросклеротичного нальоту бляшок у людей, що страждають ожирінням, ніж у пацієнтів з ішемічною хворобою артерій, які не мають захворювання. [15] Однак вплив терапії статинами на смертність відповідно до статусу ожиріння не оцінювали у пацієнтів з ГІМ. Беручи до уваги, що більшість досліджень, що документують явище парадоксу ожиріння, проводились за настійною рекомендацією терапії статинами після ГІМ, це може бути істотним питанням у клінічній практиці. Отже, це дослідження мало на меті оцінити зв'язок між ожирінням та 1-річною смертністю відповідно до терапії статинами у пацієнтів з ГІМ.

2. Методи

2.1. Предмети та навчальний дизайн

Загальний дизайн КАМІРу був описаний раніше. [16] Коротко, ГІМ діагностували за характерною клінічною картиною, послідовними змінами на електрокардіограмі, що свідчать про інфаркт чи травму, та підвищенням рівня серцевих ферментів. [17] Всі пацієнти отримували 300 мг навантажувальної дози аспірину, 300 600 мг навантажувальної дози клопідогрелю та гепарину. Підтримуюча доза становила 100 мг/день для аспірину та 75 мг/день для клопідогрелю. Аспірин та клопідогрель вводили всім пацієнтам протягом ≥6 місяців. [18] Коронарну ангіографію проводили за допомогою променевої або стегнової артерії за стандартною методикою. Використання типу стента було на розсуд окремих операторів. Під час госпітального періоду пацієнти отримували необхідне медичне лікування, яке включало бета-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФІ) або блокатори рецепторів ангіотензину (АРБ), якщо це не протипоказано. Після виписки пацієнти продовжували отримувати ту саму схему прийому ліків, яку отримували в лікарні, за винятком деяких тимчасових ліків. Клінічне спостереження проводили через 1, 6 та 12 місяців та при появі симптомів, подібних до стенокардії.

Морфологію коронарних уражень класифікували за модифікованими критеріями Американського коледжу кардіологів/Американської асоціації серця. [19] Мультисульфова хвороба визначалася як наявність уражень із стенозом ≥50% у неінфарктній коронарній артерії. Тромболізис при оцінці інфаркту міокарда використовували для визначення ступеня коронарного потоку. [20] Трансторакальну ехокардіографію проводили для оцінки фракції викиду лівого шлуночка (LVEF) за допомогою модифікованого біпланарного методу Сімпсона. Хронічну хворобу нирок (ХХН) визначали як розрахункову швидкість клубочкової фільтрації 2, розраховану за допомогою модифікації дієти у формулі захворювання нирок. [21] ІМТ розраховували як вагу (кг)/зріст (м 2). Ожиріння визначали як ІМТ ≥25 кг/м 2 на основі критеріїв для населення Азії. Первинним результатом була смерть від усіх причин, а вторинним - серцева смерть під час 1-річного спостереження. Вся смерть вважалася серцевою, якщо не було явної несерцевої причини. Протокол дослідження був схвалений Інституційною комісією з огляду/етичними комісіями кожного клінічного сайту, і письмова інформована згода була отримана від усіх пацієнтів.

2.2. Статистичний аналіз

Таблиця 1

Клінічні та процедурні характеристики.

терапії

3.2. Клінічні результати відповідно до терапії статинами

Протягом 1 року спостереження сталося в цілому 128 смертей від усіх причин та 84 серцеві смерті. Частота смерті від усіх причин та серцевої діяльності була значно вищою у групі нестатину, ніж у групі статинів (смертність від усіх причин: 8,4% проти 3,7%, Р (табл. 1). 1). Аналіз виживання Каплана – Мейєра показав, що сукупна частота смерті від усіх причин та серцевої смерті була вищою у групі нестатину, ніж у групі статинів (log-rank P (Рис. 1). 1). Терапія статинами асоціювалася зі зниженням ризику смерті від усіх причин (ЧСС: 0,44; 95% довірчий інтервал [ДІ]: 0,31–0,63; Р (табл. 1). 1). Сукупна частота смертності від усіх причин та серцевої діяльності не суттєво відрізнялась залежно від статусу ожиріння у групі нестатину (рис. (Рис. 1). 1). Ризик усіх причин (ЧСС: 0,80; 95% ДІ: 0,42-1,52; Р = .492) та серцевої смерті (ЧСС: 0,84; 95% ДІ: 0,40-1,76; Р = .650) суттєво не відрізнявся відповідно до стану ожиріння у групі нестатину (рис. (рис. 2 2).

Орієнтовні коефіцієнти ризику ожиріння для всіх причин та серцевої смерті в (A) групі нестатину та (B) групі статинів.

Група статинів. На відміну від результатів у нестатиновій групі, випадки смерті від усіх причин та серцевої діяльності були значно нижчими у пацієнтів із ожирінням, ніж у пацієнтів із небезпечними захворюваннями у групі статинів (смертність від усіх причин: 1,7% проти 4,8%, Р (табл. 1). 1 ). Сукупна частота всіх причин (log-rank P (Рис.1). 1). Сукупна частота випадків смерті від усіх причин та серцевої діяльності не суттєво відрізнялася відповідно до HIST (додатковий файл: рис. S1). У пацієнтів із ожирінням знизився ризик смерті від усіх причин (ЧСС: 0,35; 95% ДІ: 0,19–0,63; Р = .001) та серцевої (ЧСС: 0,41; 95% ДІ: 0,20–0,84; Р = 0,015) смерті порівняно з пацієнти, які не страждають на захворювання, що страждають на статини (рис. (рис. 2, 2).

3.4. Вплив ожиріння на первинний результат у пацієнтів, які отримують терапію статинами

Було проаналізовано багаторазові регресійні моделі Кокса для виявлення зв'язку між ожирінням та 1-річною смертністю у пацієнтів, які перебувають на терапії статинами. Після коригування послідовних змінних, включаючи вік, стать, LVEF, попередній ІМ, полісудинну хворобу, STEMI, ХХН, діаметр стента, довжину стента, традиційні фактори ризику серцево-судинних захворювань, крім ожиріння, та препарати блокаторів кальцієвих каналів, ACEI або ARB та HIST, ожиріння залишався незалежно пов'язаним зі зниженням ризику смерті від усіх причин у учасників, які приймали статини (Таблиця (Таблиця2 2).

Таблиця 2

Кілька моделей регресії Кокса для виявлення впливу ожиріння на 1-річну смертність у пацієнтів на терапію статинами.

4. Обговорення

Це дослідження підтвердило сприятливий вплив терапії статинами на смертність у пацієнтів з ГІМ. Незважаючи на більш складні характеристики ураження у групі статинів, ніж у групи нестатину, група статинів мала значно нижчу смертність порівняно з групою нестатину. Основними новими висновками було те, що 1-річна смертність не суттєво відрізнялась залежно від статусу ожиріння у групі нестатину, але була значно нижчою у пацієнтів із ожирінням, ніж у пацієнтів із нестаціонарним ожирінням у групі статинів; і ця взаємозв'язок між ожирінням та однорічною смертністю у групі статинів зберігалася після корекції на численні фактори, які можуть вплинути на смертність. Результати цього дослідження дозволяють припустити, що парадокс ожиріння після ГІМ може бути обмежений тими, хто приймає статини.

Застосування статинів знижує ризик смерті або серцево-судинних захворювань у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. [22–24] У цьому загальнонаціональному дослідженні ми могли виявити, що терапія статинами була більш наголошеною у випадках складних коронарних та процедурних характеристик у сучасній клінічній практиці після проведення оцінки схильності до схильності з використанням численних клінічних факторів. Незважаючи на несприятливі особливості лікування та процедур у групі статинів, сукупна частота смертності від усіх причин та серцевої смерті була значно нижчою у групі статинів, ніж у групі нестатину у цьому дослідженні. Більше того, терапія статинами була незалежно пов'язана зі зниженням ризику смертності від усіх причин у пацієнтів з ГІМ.

Загальновідомо, що ожиріння збільшує ризик серцево-судинних захворювань через такі фактори ризику, як підвищення рівня тригліцеридів плазми натще, холестерину ЛПНЩ, глюкози та інсуліну в крові, підвищений артеріальний тиск та зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) і прискорює прогресування коронарного атеросклерозу в загальній популяції. [25,26] Однак явище парадоксу ожиріння було повторено, особливо після події ГІМ. Хоча було запропоновано кілька гіпотез для його пояснення у пацієнтів з ГІМ [27–32], точний механізм цього явища залишається невідомим.

Враховуючи, що інтенсивна фармакотерапія може зіграти істотну роль у потенційному парадоксі ожиріння після ГІМ, можливо, що застосування HIST може вплинути на 1-річну смертність. У цьому дослідженні ми виявили, що частота HIST була відносно низькою, близько 24%, і що частота HIST була значно вищою у пацієнтів із ожирінням, ніж у пацієнтів, які не страждали на ожиріння у цьому дослідженні (28% проти 22%, P [33 ] Це може означати, що терапія статинами має більший сприятливий вплив на смертність у хворих на ГІМ із ожирінням, ніж у пацієнтів без ожиріння, незалежно від HIST, якщо досягнуті прийнятні рівні холестерину ЛПНЩ. бідність даних щодо визначення та ефективності HIST у пацієнтів з ГІМ у азіатських популяціях.

Незважаючи на те, що в ряді досліджень повідомляється про явище парадоксу ожиріння, залишається багато суперечок та сумнівів щодо його дійсності як справжнього парадоксу. [34] Нещодавно кілька досліджень наголошували на якості або функції жирової тканини порівняно з її кількістю щодо серцево-судинної хвороби та оптимальним лікуванням атерогенної дисліпідемії у поєднанні з ожирінням. [35,36] Крім того, також повідомляється про парадоксальне збереження функції ендотелію у пацієнтів із ожирінням. [37] Отже, слід оцінити явище парадоксу ожиріння, зосередившись на цих нових проблемах.

У цьому дослідженні слід визнати кілька обмежень. По-перше, терапія статинами не проводилася випадковим чином пацієнтам під час госпіталізації та подальшого спостереження, оскільки КАМІР - це спостережне дослідження. По-друге, ми не могли вивчити вплив конкретних типів статинів або дозувань на клінічні результати. Наші дані, схоже, обмежені лише стандартною низькою дозою статинів, і на це може вплинути наша національна система медичного страхування. По-третє, ми використовували лише 2 категорії (нобісети проти ожиріння) на основі критеріїв ІМТ 25,0 кг/м 2 для азіатських популяцій, оскільки поширеність ІМТ ≥30,0 кг/м 2 становила лише близько 4% у цьому дослідженні, що є типовим азіатських хворих на ГІМ. По-четверте, у нашому дослідженні не було достатнього обсягу вибірки чи рандомізації, щоб довести переваги на основі дози статину. Нарешті, хоча ми провели аналіз відповідності балів схильності, використовуючи ряд незрозумілих факторів, останній аналіз, заснований на дослідженні реєстру, не може скоригувати для всіх факторів, що змішують. Незважаючи на обмеження цього дослідження, воно було унікальним тим, що наші результати сприяють кращому розумінню явища "парадоксу ожиріння", пов'язаного з перевагою терапії статинами у пацієнтів із ожирінням після події ГІМ.

На закінчення, феномен парадоксу ожиріння, схоже, обмежений лише пацієнтами, які отримували статини після ГІМ. Це може бути пов'язано з більшою перевагою статину для смертності у хворих на ГІМ із ожирінням, ніж у пацієнтів без ожиріння. Терапія статинами може бути сильно пов'язана з явищем парадоксу ожиріння після події ГІМ в останній клінічній практиці.

Подяка

Ми вдячні всім слідчим КАМІРу та Цзі Міну Сенгу за їхній критичний внесок у це дослідження. Ці особи дали дозвіл бути названими в Подяках цього дослідження.