Недостатність росту та надмірне збільшення ваги у 10-річного чоловіка з ожирінням: підхід до діагностики, лікування та лікування набутого гіпотиреозу

Анотація

Ми повідомляємо про випадок 10-річного чоловіка з важким ожирінням, у якого 2-річна історія суттєвої недостатності росту та надмірного набору ваги, яка згодом була діагностована як сироватковий негативний тиреоїдит Хашимото та придбаний гіпотиреоз. Початкові дослідження виявили помітно підвищену концентрацію тиреотропного гормону (ТТГ)> 100 мОд/мл та невизначений вільний тироксин із загальним тироксином 0,56 мкг/дл. Антитіла до щитовидної залози були негативними, проте дані УЗД відповідали тиреоїдиту Хашимото. Після лікування добавками левотироксину він зазнав значної втрати ваги та помітного поліпшення швидкості росту. Цей випадок наголошує на необхідності визнати надмірне збільшення ваги та зрив у зростанні як початкову презентацію тиреоїдиту Хашимото та висвітлює управління та підхід до лікування. Діагностика та лікування є життєво важливими, оскільки тривалий недіагностований гіпотиреоз може призвести до неповного зростаючого зростання та порушити кінцевий зріст дорослої людини.

Передумови

Презентація справи

10-річного чоловіка направили в ендокринологічну клініку для оцінки ожиріння, швидкого набору ваги та уповільнення росту. Його мати зазначила, що він раніше був одним з найвищих дітей у своєму класі, але зараз був одним із найнижчих. Огляд попередніх діаграм зростання показав зростання на 90-му процентилі для зросту у віці 8 років із зменшенням до 75-го процентилю на 9 років та 50-го процентиля на 10 років. Його вага постійно становила 95-й процентиль, але за минулий рік він набрав 5,5 кг (12 фунтів), вага - 97-й процентиль, а індекс маси тіла (ІМТ) - 27,5 кг/м2, 99-й процентиль, відповідаючи критеріям екстремальних ожиріння.

Його мати зазначила, що в дитинстві він був помітно гіперактивним, і що ця поведінка зменшилась за останні 1-2 роки із значним покращенням його оцінок за останній рік. Його історія хвороби була нічим не помітною, і він не приймав ліків. Огляд систем був нічим не примітним, і він заперечував втому, м'язову слабкість, запор або непереносимість холоду. Він мав хороший енергетичний рівень, і останнім часом не було змін в апетиті чи концентрації. У нього періодично була суха шкіра. Сімейний анамнез був чудовим для бабусі та матері з гіпотиреозом. Висота його цілі серед батьків була 176,5 см (69,5 дюймів) при 50-му процентилі висоти.

Під час фізичного огляду пацієнт вимірював 134,9 см (26-й процентиль) і важив 50,2 кг (97-й процентиль) з ІМТ 27,5 кг/м2 (99-й процентиль). У нього був нормальний артеріальний тиск 104/55 мм рт. Ст. І частота серцевих скорочень 84 удари в хвилину. Пацієнт добре виглядав без дисморфічних рис і мав нормальний афект. У нього були херувімові фації, і фунді здавалися нормальними. Його щитовидна залоза була пальпується і гладка з правою та лівою часткою, кожна розміром 4 см, без лімфаденопатії. Грудна клітка, серце та живіт були в нормі. Він мав розвиток статевих органів Таннера 1 стадії з 3 куб.м яєчками і без лобкових волосся. Обстеження шкіри було негативним щодо висипу, акантозу або стрий.

Остаточний діагноз

Лабораторне дослідження виявило помітно підвищену концентрацію ТТГ (тиреотропного гормону)> 100 мОд/мл (0,5–4,3 мОд/мл), вільний Т4 (тироксин), що не виявляється (табл. 1). 1). Нормалізація рівня щитовидної залози була досягнута на рівні 100 мкг левотироксину щодня з ТТГ 0,55 мОд/мл, вільного Т4 1,6 нг/дл та загального Т4 9,6 мкг/дл через 7 місяців після початку прийому добавок левотироксину. Його параметри росту різко покращились під час лікування (рис. (Рис. 1). 1). Його вага зменшився з 50,2 кг (97-й процентиль) до 43,4 кг (86-й процентиль) при втраті ваги 6,8 кг (15 фунтів), а ІМТ зменшився з 27,5 кг/м2 (99-й процентиль) до 22 кг/м2 (93-й процентиль). До 7 місяців після початку лікування його зріст з 134,9 см (26-й процентиль) збільшився до 140,5 см (42-й процентиль) при зростанні 5,6 см (2,2 дюйма) за 7 місяців, що дає річну швидкість росту 9,7 см (3,8 дюйма) в рік.

Таблиця 1

Тести функції щитовидної залози в презентації та місяці після початку лікування левотироксином.

ДіапазонПрезентація1 місяць3 місяці5 місяців7 місяців

ТТГ (мОд/мл)	0,5–4,3	> 100	65,45	10,86	4.42	1,82
Вільний T4 (нг/дл)	0,9–1,4	0,25	0,68	1.1	1.4	1.03
Загальний T4 (мкг/дл)	5,6–14,9	0,56	5.69	7.1	11.2	9.34
TPO-Ab (МО/мл)	0,0–9,0	4.61
Tg-Ab (МО/мл)	0,0–4,0	1.51

ТТГ, тиреотропний гормон; Вільний Т4, вільний тироксин; Загальний Т4, загальний тироксин; TPO-Ab, антитиреоїдні пероксидазні антитіла; Tg-Ab, антитіреоглобулінові антитіла.

(A) Крива статусу для віку та ваги для віку. Крива лінійного росту виявляє схрещування процентилів від 90-го до 25-го процентиля до ініціювання левотироксину. Крива ваги показує надмірне збільшення ваги та подальшу втрату ваги після початку прийому левотироксину. (B) Індекс маси тіла для віку Крива. ІМТ демонструє значне зниження від важкого ожиріння до статусу надмірної ваги після початку лікування левотироксином.

Обговорення

Цей випадок підкреслює, що у педіатричних пацієнтів із надмірним збільшенням ваги та зниженням швидкості росту із перетинанням процентилів висоти слід оцінювати наявність гіпотиреозу, навіть за відсутності інших супутніх ознак гіпотиреозу, включаючи запор, зниження успішності в школі чи непереносимість холоду. Набутий гіпотиреоз може бути пов'язаний із захворюваннями щитовидної залози (первинний гіпотиреоз) або гіпоталамо-гіпофізарною хворобою (центральний гіпотиреоз). Однак більшість випадків гіпотиреозу в дитячому віці є первинними і спричинені хронічним аутоімунним тиреоїдитом. Зазвичай він проявляється в підлітковому віці і має жіночу прихильність, вражаючи жінок у три-п’ять разів частіше, ніж чоловіків (1). Інші рідкісні причини набутого гіпотиреозу включають надмірне вживання йоду, протитиреоїдні препарати та пошкодження щитовидної залози, спричинені зовнішнім опроміненням, тиреоїдектомія або інфільтративні захворювання. Дефіцит йоду також залишається важливою причиною набутого гіпотиреозу у всьому світі.

Аутоімунний гіпотиреоз характеризується антитілами проти тиреоглобуліну та тиреопероксидази (ТПО) та лімфоцитарною інфільтрацією щитовидної залози, що може призвести до тиромегалії (2). Було задокументовано, що хоча близько 90% пацієнтів мають позитивні антитіла до TPO і 50% мають позитивні антитіла до тиреоглобуліну, приблизно 5% пацієнтів з діагнозом тиреоїдиту Хашимото на основі клінічних ознак або за даними на УЗД не мають вимірюваних антитіл до щитовидної залози . У випадках серонегативного аутоімунного тиреоїдиту ультразвукове дослідження щитовидної залози вважається наріжним каменем для діагностики, а також для диференціації цього хронічного запального стану від інших форм неаутоімунного гіпотиреозу генетичного походження (3).

У літературі для дорослих повідомляється, що пацієнти з тиреоїдитом Хашимото та негативними тиреоїдними антитілами мають більш легку форму захворювання; однак педіатрична література щодо клінічного перебігу серонегативного тиреоїдиту є скудною (3). Наш пацієнт мав значний вплив на параметри росту. Хвороба Хашимото може бути пов'язана з еутиреоїдним станом, гіпотиреозом або тимчасовим гіпертиреозом. У пацієнтів з антитілами до ТРО існує ризик розвитку гіпотиреозу, однак відомо, що деякі особи з великими зобами та високим рівнем антитіл можуть залишатися еутиреоїдними протягом багатьох років (4).

Серед дітей, у яких розвивається аутоімунітет щитовидної залози, значна частина продовжує розвивати гіпотиреоз, при цьому одне недавнє дослідження показало, що серед дітей із позитивними антитілами до щитовидної залози близько 20% розпочали лікування левотироксином протягом 3 років після діагностики. Одночасний діагноз целіакії, підвищений вихідний рівень ТТГ та вищі титри антитиреоїдних антитіл були пов'язані з підвищеним ризиком прогресування до гіпотиреозу (5).

Клінічне представлення та природнича історія

Найбільш поширеним проявом тиреоїдиту є збільшення щитовидної залози, за яким слідують клінічні симптоми гіпотиреозу, а потім випадки, виявлені випадково як частина планового скринінгу або опрацювання не пов'язаних між собою захворювань (1, 6). Найбільш поширеним клінічним проявом гіпотиреозу у дітей є насправді зниження швидкості росту, що також може супроводжуватися збільшенням, а іноді надмірним збільшенням ваги. Затримка росту зазвичай підступна на початку і може бути присутнім протягом декількох років до появи інших симптомів (1). Діти, у яких спостерігається серйозна недостатність росту, зазвичай мають дуже низькі значення Т4, часто 250 мОд/мл. На жаль, тривалий неповнолітній набутий гіпотиреоз, який не діагностується, може призвести до неповного зростаючого зростання, а вираженість дефіциту зросту пропорційна тривалості гіпотиреозу (7).

Ознаки та симптоми гіпотиреозу у дітей часто невловимі і залежать від тяжкості та тривалості. Гіпотиреоз може бути пов'язаний з втомою, запорами, сухістю шкіри, непереносимістю холоду, грубими та ламкими волоссями та мікседемою. Однак ці симптоми можуть не виявитись і можуть бути виявлені лише ретроспективно. Зміна показників у школі є рідкістю при діагностиці, і це було зафіксовано лише у 3,3% дітей в одному дослідженні (8). Хоча ефективність частіше знижується, вона насправді може покращитися у пацієнтів з тривалим гіпотиреозом і може затримати діагностику. Вважається, що це є вторинним фактором зменшення відволікання та покращення концентрації.

Слід зазначити, що важливо диференціювати, що у осіб з ожирінням дещо підвищений рівень ТТГ на рівні нормального Т4 є фізіологічним та відображає намагання організму збільшити обмін речовин і не потребує лікування. При втраті ваги рівень ТТГ часто нормалізується у цих пацієнтів із ожирінням (9).

Лікування та прогноз

Вибір лікування набутого гіпотиреозу - щоденний пероральний тироксин. Рекомендації щодо дозування не стандартизовані, оскільки існують різні ефекти ефекту заміщення тироксину у різних осіб. Початок лікування та подальший моніторинг зазвичай вимагають допомоги дитячого ендокринолога. Рекомендована низька початкова доза 0,25–0,5 мкг/кг/день, щоб уникнути потенційного прискорення прогресу скелетного віку, непропорційного зростанню (2). Як тільки концентрація ТТГ нормалізується і догнання зростання завершиться, тести функції щитовидної залози можна контролювати протягом усього статевого дозрівання 2–3 рази на рік (10).

У більшості пацієнтів гіпотиреоз буде постійним. Однак можуть бути періоди ремісії з коливаннями функції щитовидної залози, і тому може бути доцільним пробувати пацієнтів з тироксином протягом 6–8 тижнів після завершення росту та статевого дозрівання, щоб визначити, чи є гіпотиреоз постійним (10). Ті, у кого були підвищені значення ТТГ під час заміни тироксину, не потребують випробування на відміну тироксину.

Висновок

Заява про етику

Письмова інформована згода була отримана від батьків пацієнта до подання справи.

Внески автора

TS та MC безпосередньо піклувались про пацієнта. TS та MC внесли свій вклад у дослідження, написання та редагування рукопису, затвердили остаточну версію та погодились нести відповідальність за зміст цієї роботи.

Заява про конфлікт інтересів

Автори заявляють, що дослідження проводилось за відсутності будь-яких комерційних або фінансових відносин, які можна трактувати як потенційний конфлікт інтересів.