Набряк мозку головного мозку, пов’язаний з еналаприлом

Ерік Деклоедт

1 відділ клінічної фармакології, лікарня Groote Schuur, Кейптаун, ПАР

мозку

Роб Фріркс

2 Кафедра внутрішньої медицини, Університет Кейптауна, Кейптаун, ПАР

Гері Маартенс

1 відділ клінічної фармакології, лікарня Groote Schuur, Кейптаун, ПАР

Перший випадок ангіоневротичного набряку, пов'язаного з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), був описаний майже 30 років тому [1]. З тих пір були описані різні форми ангіоневротичного набряку, спричиненого інгібітором АПФ, включаючи ангіоневротичний набряк обличчя, дихальних шляхів, нутрощів та статевих органів [2]. Наскільки нам відомо, ми представляємо перший випадок індукованого еналаприлом ангіоневротичного набряку мозку.

28-річна жінка з Демократичної Республіки Конго звернулася до лікарні Groote Schuur, Кейптаун, ПАР, з дифузним альвеолярним крововиливом, що потребує вентиляції. У неї діагностували системний червоний вовчак (СЧВ) з нирковими та легеневими проявами. Антитіла до дволанцюжкової ДНК помітно підвищувались на рівні 331 МО мл -1 (> 15 вважається позитивним). Вона добре відреагувала вирішенням альвеолярного крововиливу та поліпшенням нефриту на преднізолоні в дозі 1 мг кг −1 день -1 та внутрішньовенною інфузією циклофосфаміду. Їй виписували преднізон 60 мг щодня, атенолол 50 мг щодня, амлодипін 10 мг щодня, еналаприл 10 мг 12 годин, фуросемід 40 мг щодня та симвастатин 10 мг щодня, а також препарати кальцію та заліза. У неї не було відомої алергії на наркотики.

Після нападів вона залишалася в напівкоматозному стані з оцінкою коми в Глазго 9. Вона отримувала підтримуюче лікування та додавали 10 мг дексаметазону внутрішньовенно 12 годин на годину. Протягом наступних 5 днів вона повністю відновилася до нормального психічного стану, і ангіоневротичний набряк обличчя вирішився. Її гіпертонію контролювали (кров'яний тиск при розряді 140/80 мм рт.ст.) за допомогою атенололу, доксазозину, амлодипіну та гідралазину. Після подальшого спостереження, через 5 місяців, вона продовжувала підтримувати циклофосфамід та зменшувати дози преднізолу.

Ми вважаємо, що у нашого пацієнта розвинувся ангіоневротичний набряк мозку через еналаприл через тимчасовий зв’язок між ангіоневротичним набряком губи та обличчя та виключення інших причин, зокрема дефіциту інгібітора С1 естерази. Наскільки нам відомо, жодного випадку індукованого АПФ інгібітора головного мозку не було описано.

Остаточний діагноз ангіоневротичного набряку мозку, пов’язаного з еналаприлом, потребує повторної боротьби з еналаприлом, але це явно буде недоречним у цьому випадку. Диференціальний діагноз набряку мозку та судом у цього пацієнта включав інші причини ангіоневротичного набряку, що вражають головний мозок, та альтернативні причини набряку мозку, зокрема нервово-психічний прояв СЧВ.

Неврологічні прояви спадкового набряку Квінке описані раніше [3]. Відсутність набряку Квінке у сімейному анамнезі та відсутність дефіциту інгібітора С1 естерази виключають цей діагноз. Інші препарати, що викликають набряк Квінке, надзвичайно малоймовірні. Хоча були описані реакції гіперчутливості 1 типу на глюкокортикоїди та циклофосфамід [4, 5], вирішення ангіоневротичного набряку, незважаючи на постійне введення циклофосфаміду та преднізону, робить цей діагноз дуже малоймовірним.

Інфекційні причини набряку мозку ефективно виключаються нормальними показниками ліквору, відсутністю вогнищевого ураження на КТ та відновленням без специфічної терапії. Аномалії нейровізуалізації нервово-психічного СЧВ включають інфаркти, ураження високої інтенсивності в перивентрикулярній або підкірковій білій речовині та атрофію кори [6, 7]. Наскільки нам відомо, дифузне ураження мозку білої речовини не було описано як презентацію нервово-психічного СЧВ.

Синдром задньої оборотної енцефалопатії (PRES) характеризується різними неврологічними проявами та тимчасовими змінами при нейровізуалізації, що узгоджуються з набряком мозку, який, як правило, але не виключно, включає задній кровообіг [8]. Хоча точна фізіопатологія залишається до кінця не зрозумілою, припускають, що вона викликана синдромом витоку капілярів мозку, вторинним до цитотоксичної дії, серед інших причин, імунодепресивних препаратів та СЧВ. КТ головного мозку у нашого пацієнта продемонструвала широкий набряк мозку, що включає білу речовину всього мозку, тим самим спрямовуючи діагноз від PRES. Крім того, PRES не асоціювався з набряком Квінке.

Індукований інгібітором АПФ ангіоневротичний набряк зустрічається у 1-6,8 пацієнта на 1000 пролікованих [9, 10]. У афроамериканців більш ніж у чотири рази частіше розвивається інгібітор АПФ, спричинений ангіоневротичним набряком, ніж у кавказців [11, 12]. Етнічні відмінності між калікреїн-кініновою системою можуть лежати в основі збільшення частоти ангіоневротичних набряків серед чорношкірих [11]. Незважаючи на той факт, що у нашої пацієнтки спостерігався індукований інгібітором АПФ ангіоневротичний набряк після збільшення дози АПФ-I, немає жодних доказів того, що інгібітор АПФ викликаний ангіоневротичним набряком [13].

Хоча патофізіологія індукованого інгібітором АПФ ангіоневротичного набряку недостатньо зрозуміла, пропонуються різні механізми. Окрім дії на ангіотензин I, інгібітори АПФ також запобігають інактивацію брадикініну. Брадикінін є потужним запальним аутокоїдом, що спричиняє проникність судин та розширення судин. Однак інактивація брадикініну блокується у всіх пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ, проте лише у невеликої частини пацієнтів розвивається ангіоневротичний набряк. Це свідчить про те, що у розвитку ангіоневротичного набряку беруть участь інші фактори, крім брадикініну. Подальші докази проти гіпотези брадикініну полягають у тому, що блокатори рецепторів ангіотензину, які не впливають на брадикінін, також викликають набряк Квінке, хоча і з меншою частотою, ніж інгібітори АПФ [14]. Ангіоневротичний набряк також був описаний у пацієнтів, які отримували інгібітори реніну [15].

На закінчення ми представили випадок дифузного набряку мозку, який тимчасово асоціюється з ангіоневротичним набряком губи та нижньої частини обличчя. Виключено альтернативні причини та вирішено стан відміни еналаприлу. Ми припускаємо, що за цю презентацію відповідав індукований еналаприлом ангіоневротичний набряк обличчя та мозку.