Механізми та управління діуретичною стійкістю при застійній серцевій недостатності Аспірантура з медицини

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Головне меню

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Ти тут

  • Додому
  • Архів
  • Том 79, Випуск 931
  • Механізми та управління діуретичною резистентністю при застійній серцевій недостатності

  • Стаття
    Текст
  • Стаття
    інформація
  • Цитування
    Інструменти
  • Поділіться
  • Відповіді
  • Стаття
    метрики
  • Сповіщення
  1. Л К М Де Брюйн
  1. Листування: д-р Лоде Де Брюйн, відділення кардіології, Університетська лікарня Гент, Де Пінтелаан 185, 9000 Гент, Бельгія; lode_de_bruynehotmail.com

Анотація

Діуретичні препарати застосовуються майже повсюдно у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, найчастіше діуретики, що мають потужну петлю. Незважаючи на їх недоведений вплив на виживання, їх безперечна ефективність при полегшенні застійних симптомів робить їх першою лінією терапії для більшості пацієнтів. При лікуванні більш запущених стадій серцевої недостатності діуретики можуть не контролювати затримку солі та води, незважаючи на використання відповідних доз. Діуретична резистентність може бути спричинена зниженням функції нирок та зниженням та уповільненням пікових концентрацій петльових діуретиків у канальцевій рідині, але це може спостерігатися і за відсутності цих фармакокінетичних відхилень. Коли ефект діуретику короткої дії стирається, постдиуретична затримка солі відбуватиметься протягом решти дня. Хронічне лікування петльовим діуретиком призводить до компенсаторної гіпертрофії епітеліальних клітин нижче від товстої висхідної кінцівки, і, отже, його діуретичний ефект буде притуплений. Стратегії подолання діуретичної резистентності включають обмеження споживання натрію, зміну дози, зміну часу та комбіновану діуретичну терапію.

серцевій

  • діуретична стійкість
  • серцева недостатність
  • діуретики
  • ХСН, застійна серцева недостатність
  • НПЗЗ, нестероїдні протизапальні засоби

Статистика від Altmetric.com

Багато клінічних особливостей застійної серцевої недостатності (ХСН) є наслідком затримки натрію та рідини. Хоча не було показано, що діуретики покращують виживання пацієнтів із ХСН, вони дуже ефективно покращують симптоми застійних явищ. Слід також мати на увазі, що діуретики були частиною стандартної терапії ХСН у всіх останніх дослідженнях виживання β-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину II. 1

Тільки петльові діуретики ефективні як окремі засоби при помірній та важкій серцевій недостатності. 2 Видалення надмірної кількості рідини зазвичай досягається комбінацією обмеження солі та петлевих діуретиків, але в деяких випадках набряки зберігаються, незважаючи на адекватну діуретичну терапію. Це було названо діуретичною стійкістю. Поширеність діуретичної резистентності у популяції серцевої недостатності невідома. У недавньому ретроспективному аналізі 1153 пацієнтів із розвиненою ХСН у 402 пацієнтів спостерігалася діуретична резистентність (визначена в цьому дослідженні як потреба у фуросеміді (фруземіді)> 80 мг або буметаніді> 2 мг на день). Діуретична стійкість була незалежно пов'язана із загальною смертністю, раптовою смертю та смертю від відмови насоса. 3

ПРИЧИНИ Утримання натрію при застійній серцевій недостатності

Барорецептори на артеріальній стороні циркуляції відчувають ефективний об'єм артеріальної крові. Ці рецептори знаходяться в дузі аорти, сонній пазусі, лівому шлуночку та аферентних ниркових артеріолах. Недостатнє наповнення артерій може бути спричинене зменшенням серцевого викиду або розширенням судин в артеріях, що призводить до активації кількох нейрогумеральних механізмів, спрямованих на відновлення ефективного об’єму артеріальної крові за рахунок утримання натрію та води. 4, 5 Активація ренін-ангіотензинової системи відбувається при помірній та тяжкій серцевій недостатності та після початку терапії діуретиками. Ангіотензин II викликає звуження судин як аферентної, так і еферентної артеріол нирок і стимулює вивільнення альдостерону з наднирників. Підвищена симпатична активність відповідає за стимуляцію реабсорбції натрію в проксимальних канальцях, звуження нирок та активацію ренін-ангіотензинової системи. Підвищений рівень антидіуретичного гормону призводить до збільшення реабсорбції води в збірній протоці, тим самим схиляючи до гіпонатріємії.

У більшості пацієнтів із ХСН спостерігається певна ступінь ниркової недостатності через внутрішню хворобу нирок, певну ступінь преренальної азотемії або їх поєднання. Петлеві діуретики пригнічують реабсорбцію натрію, хлориду та калію в товстій висхідній кінцівці петлі Генле (рис. 1). Місцем їх дії є просвітна поверхня епітеліальних клітин, і тому вони повинні діставатися до сечі, щоб бути ефективними. Петлеві діуретики міцно зв’язуються з сироватковими білками; вони досягають просвіту канальців переважно шляхом активної секреції, а не шляхом клубочкової фільтрації або пасивної дифузії. При нирковій недостатності секреція фуросеміду та інших петльових діуретиків знижується через накопичення ендогенних органічних аніонів, що конкурують з петльовими діуретиками за рецепторні ділянки транспортера органічних аніонів. 2 Для подолання цього конкурентного гальмування та отримання терапевтичних концентрацій у сечі у пацієнтів із серцевою недостатністю з нирковою недостатністю потрібні більш високі дози. Біодоступність петльових діуретиків при ХСН не змінюється, але пікові концентрації сечі знижуються і, як правило, виникають пізніше, що призводить до менш потужного діуретичного ефекту. 2 Це другий фармакокінетичний механізм, який перешкоджає задовільному діурезу.

Принципова схема нефрону, що демонструє місце дії діуретиків.

Коли вводять короткодіючий діуретик, такий як фуросемід, це призведе до натрійурезу до тих пір, поки його концентрація в канальцевій рідині буде достатньо високою, щоб блокувати котранспортер Na +/K +/2Cl. Коли концентрація сечі знижується нижче діуретичного порогу приблизно через шість годин, компенсаторна затримка натрію відбувається протягом решти доби. Це називається постдіуретичним утриманням солі. Якщо споживання натрію велике, затримка постдиуретичної солі може повністю скасувати дію діуретику, і негативний баланс натрію не досягається. Якщо споживання натрію низьке, компенсаторна затримка натрію в постдіуретичній фазі є неповною, і спостерігається чиста втрата натрію. 7

Хронічне введення петльових діуретиків призводить до зменшення натрійуретичного ефекту («явище гальмування»). Основними детермінантами цього явища гальмування є функціональні та структурні пристосування, які відбуваються в сегментах нефрона нижче за течією. Дослідження на щурах показали, що хронічне введення петльового діуретику індукує гіпертрофію та гіперплазію в епітеліальних клітинах дистального звивистого канальця, що призводить до посиленої реабсорбції натрію в цьому сегменті, тим самим притупляючи натрійуретичний ефект та зміщуючи криву дозу-реакцію вниз і праворуч (рис. 2). 8, 9 Непрямі дані, отримані в результаті дослідження на людині, узгоджуються з даними, отриманими від щурів, вказуючи на те, що ці пристосування відбуваються і у людей. 10

Взаємозв'язок між швидкістю виведення фуросеміду з нирками або концентрацією діуретику з сечею (log значення) та виведенням натрію у нормальних суб'єктів (ліва крива) та у пацієнтів із ХСН (права крива).

УПРАВЛІННЯ ДІУРЕТИЧНОЮ СТІЙКОСТЮ

(A) Виключити недотримання вимог

При виявленні діуретичної резистентності невідповідність будь-якому обмеженню солі (споживання натрію 7 Вживання натрію можна оцінити за допомогою вимірювання 24-годинної екскреції солі в стійкому стані. У суб’єктів, які вже отримують діуретичну терапію, при добовій екскреції солі є підозра на недотримання дієти. високий (> 100 ммоль/добу) без одночасної втрати ваги. Відповідність діуретичній терапії можна оцінити, вимірявши кількість діуретику в сечі; це може надати корисну інформацію клініцисту у дуже обмеженій кількості випадків.

Застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) є основною причиною очевидної діуретичної резистентності. Ці препарати перешкоджають синтезу простагландинів, пригнічуючи циклооксигеназу і тим самим антагонізуючи натрійуретичну реакцію на петльові діуретики. Показано, що введення простагландину Е2 відновлює натрійуретичну реакцію на фуросемід у щурів, які отримували індометацин. 11 Споживання НПЗЗ пов'язане з підвищеним ризиком госпіталізації через серцеву недостатність у пацієнтів із раніше існуючою серцевою недостатністю. 12

Графа 1: Фармакокінетичні та фармакодинамічні причини діуретичної резистентності

Затримка всмоктування діуретику.

Знижена секреція діуретику в просвіт канальців (місце його дії).

Компенсаторне утримання натрію після ефективного періоду діуретику.

Гіпертрофія та гіперплазія епітеліальних клітин дистального звивистого канальця.

(B) Регулювання дози

Збільшення дози може бути ефективною терапевтичною стратегією, оскільки воно компенсує зміни у фармакокінетиці та фармакодинаміці петльових діуретиків, що виникають у пацієнтів із ХСН. Фуросемід - це органічна кислота, яка доходить до канальцевої рідини шляхом секреції через органічний аніонний транспортер проксимальних канальців. Як зменшений нирковий кровотік, так і знижена активність транспортера органічних аніонів (через підвищений рівень ендогенних органічних аніонів) перешкоджають секреції фуросеміду у пацієнтів з нирковою недостатністю. Це призводить до зниження концентрації в ниркових канальцях. Оскільки у багатьох пацієнтів виявляється певна ступінь ниркової недостатності, збільшення дози буде необхідним, щоб доставити відповідну кількість діуретику до місця дії сечі. Небагато дослідників вивчали використання фуросеміду у високих дозах для лікування тугоплавкої ХСН. 13, 14 Gerlag та van Meijel продемонстрували ефективність та безпеку високих доз фуросеміду (250–4000 мг/добу, перорально або внутрішньовенно) у 35 пацієнтів із важкою ХСН та суттєво зниженою функцією нирок, рефрактерною до звичайної діуретичної терапії. Істотних побічних ефектів не відзначено, а зменшення ваги та полегшення симптомів досягнуто у всіх пацієнтів. 14

Оскільки більшість петльових діуретиків короткочасно діють, постдіуретичне утримання солі є важливим механізмом, що сприяє діуретичній стійкості, особливо коли споживання солі недостатньо обмежено. Більш часте введення сечогінного засобу (два-три рази на день) долає ефект затримки постдиуретичної солі за рахунок скорочення інтервалу прийому ліків.

Концентрації сечі, які спричиняють адекватний діурез у здорових людей, можуть не досягти бажаного ефекту у пацієнтів із ХСН, оскільки криві доза-реакція зміщуються вгору та вниз у ХСН. 15 Тому часто доводиться збільшувати дозу петльового діуретику, навіть за відсутності фармакокінетичних відхилень.

Деякі клініцисти вважають буметанід більш ефективним, ніж фуросемід, у пацієнтів із ХСН через його кращу біодоступність для прийому всередину. Як у звичайних пацієнтів, так і у пацієнтів із ХСН буметанід має 80% біодоступності порівняно з 40% для фуросеміду. 16 Хоча буметанід у 40 разів потужніший за фуросемід у ваговій залежності, обидва препарати однаково ефективні при застосуванні рівносильних доз. 17, 18

(C) Внутрішньовенна болюсна ін’єкція або безперервна інфузія петльового діуретику

Порушення всмоктування петльових діуретиків у пацієнтів із ХСН призводить до зниження та уповільнення пікових концентрацій у сечі, хоча абсолютна біодоступність істотно не змінюється порівняно з нормальними суб'єктами. 6, 19 Помірне збільшення дози або перехід на внутрішньовенне введення можуть усунути цю проблему. 13

Венозна ємність зростає, а тиск у легеневій артерії знижується протягом декількох хвилин після болюсної інфузії фуросеміду у пацієнтів із застійними симптомами внаслідок гострого інфаркту міокарда або захворювання клапанів. 20 Цей висновок може пояснити, чому пацієнти з набряком легенів відчувають швидке полегшення симптомів після внутрішньовенного введення фуросеміду навіть до того, як настає значний діурез.

Ототоксичність може виникнути після швидкого внутрішньовенного введення високої дози петльового діуретику, як правило, у пацієнтів, які отримують інші ототоксичні препарати, зокрема аміноглікозидні антибіотики. Втрата слуху та шум у вухах, як правило, тимчасові. 21

Безперервна внутрішньовенна інфузія петльового діуретику може бути ефективною, коли інші стратегії подолання діуретичної резистентності не дають результатів. Це повністю запобіжить затримці постдиуретичної солі, і було продемонстровано, що це безпечне та ефективне лікування у пацієнтів із ХСН, рефрактерною до 250 мг фуросеміду, що застосовується перорально або внутрішньовенно. У кількох контрольованих дослідженнях порівнювали ефективність періодичного внутрішньовенного болюсного введення петльового діуретику з постійною інфузією у пацієнтів із розвиненою серцевою недостатністю. 22-25 Дози безперервних інфузій фуросеміду коливались від 3 мг/годину до 200 мг/годину, більшість пацієнтів отримували 10–20 мг/годину; буметанід вводили у вигляді болюсу 0,5 мг буметаніду з подальшою безперервною інфузією 0,5 мг буметаніду на годину. Ця ж добова доза спричиняла виділення більшого обсягу сечі та електролітів при безперервній інфузії. Максимальна концентрація фуросеміду у плазмі крові була значно нижчою, що призвело до зниження ризику ототоксичних побічних ефектів.

(D) Комбінована діуретична терапія

Навіть пацієнти з рефрактерною серцевою недостатністю зазвичай реагують на високі дози фуросеміду, що застосовуються перорально або у вигляді безперервної інфузії. Однак у деяких із цих пацієнтів застосування високих доз фуросеміду не долає діуретичної резистентності.

Можливі декілька комбінацій із петльовими діуретиками. Слід уникати проксимальних діуретиків у пацієнтів із серцевою недостатністю, оскільки вони викликають метаболічний ацидоз. Опубліковано лише одне дослідження, яке повідомляло про успішну відповідь на введення калійзберігаючого діуретику спіронолактону у 13 з 16 пацієнтів із серцевою недостатністю, рефрактерних до високих доз петльового діуретику. 26 У одного пацієнта розвинулася оборотна гіперкаліємія (6,6 ммоль/л) та азотемія через зневоднення. Слід зазначити, що використана доза (100 мг один раз на день) була набагато вищою, ніж середня доза (25 мг один раз на день) спіронолактону в дослідженні RALES, що дало перевагу виживаності. 27 При застосуванні цієї високої дози під час терапії слід контролювати рівень калію в сироватці крові та стан гідратації, а після видалення надмірної кількості рідини слід призначити підтримуючу дозу 25 мг. Однак докази на користь спіронолактону досить обмежені, і його використання для лікування діуретичної резистентності при ХСН не рекомендується автором.

Три дослідження оцінювали ефективність комбінованої терапії з тіазидними діуретиками та петлевими діуретиками при ХСН. 28–30 Тіазидні діуретики виявились високоефективними у встановленні діурезу у пацієнтів, стійких до високих доз петльових діуретиків. Більшість пацієнтів зазнали значної втрати ваги та поліпшення функціонального класу, коли до їх лікування додавали тіазидний діуретик. Побічні ефекти включали гіпокаліємію, гіпонатріємію, дегідратацію та ниркову недостатність. Всі пацієнти мали дуже коротку тривалість життя; відсутність реакції на терапію тіазидами була пов'язана з ще більш зловісним прогнозом. 28, 29

Традиційно метолазон застосовували у поєднанні з петльовими діуретиками, хоча теоретична перевага одного тіазиду над іншим відсутня. Додавання 25–100 мг гідрохлоротіазиду, іншого тіазидного діуретику, виявилося дуже ефективним у пацієнтів із важкою ХСН та порушенням функції нирок, що виявляє діуретичну стійкість до добової дози фуросеміду не менше 250 мг. 30 Лише в одному дослідженні проводилось порівняння метолазону та іншого тіазидного діуретику при лікуванні важкої стійкої ХСН. Бендрофлуазид у дозі 10 мг та метолазон у дозі 10 мг були однаково ефективні для встановлення діурезу в поєднанні з петльовими діуретиками. 29 На підставі наявних даних немає жодних підстав вважати, що метолазон перевершує інші тіазидні діуретики.

Тіазидні діуретики блокують реабсорбцію лише 5% -10% відфільтрованого натрію, тоді як петльові діуретики здатні блокувати реабсорбцію близько 25% відфільтрованого натрію. Отже, тіазидні діуретики мають слабкий натрійуретичний ефект, і вони неефективні як монотерапія у пацієнтів із розвиненою серцевою недостатністю. Однак, коли навантаження натрію в дистальних канальцях хронічно зростає, цей сегмент нефрону може збільшити його транспортну здатність до солі. Це було продемонстровано Стентоном та Кайслінгом у дослідженнях на тваринах. 8, 9 Хронічне збільшення доставки натрію до (і поглинання натрію) до дистальних канальців стимулює транспортну здатність цього сегмента, викликаючи зміни в ультраструктурі клітини. Цей механізм був продемонстрований лише опосередковано у людей10, але ефективність додавання тіазидного діуретику до високодозової петльової терапії діуретиками у пацієнтів з нирковою та серцевою недостатністю свідчить про те, що подібні адаптації відбуваються і у людей. 31 Поєднання петлевих і тіазидних діуретиків у пацієнтів із ХСН та діуретичною резистентністю є дуже елегантним та логічним варіантом лікування, оскільки враховує цей патофізіологічний механізм.

ВИСНОВОК

Переважна більшість пацієнтів, які мають гострі симптоми перевантаження рідини, реагують на діуретичні препарати, принаймні спочатку. Однак після хронічного впливу петльових діуретиків деяким пацієнтам потрібно буде збільшувати дози і з часом розвивати сечогінну стійкість. Після виключення проблем із комплаєнс слід спробувати вищі дози та більш часте введення. Перехід на внутрішньовенний шлях минає шлунково-кишковий тракт і може подолати проблеми, пов’язані із затримкою всмоктування. Показано, що безперервна внутрішньовенна інфузія є більш ефективною, ніж періодичне болюсне введення. Додавання тіазидного діуретику до лікування петльовими діуретиками зазвичай встановлює діурез навіть у пацієнтів, які не реагують на інші схеми діуретиків. Механізм цього синергетичного ефекту полягає в гіпертрофії клітин дистального збірного канальця (що призводить до збільшення пропускної здатності солі), що виникає після хронічної високої дози петльової діуретичної терапії. Коли успішно лікується діуретична резистентність, лікування серцевої недостатності слід оптимізувати відповідно до останніх рекомендацій, щоб зменшити смертність.

Графа 2: Практичний підхід до діуретичної резистентності

Оцініть дотримання обмеження солі та споживання ліків. При необхідності виміряйте кількість солі та сечогінного в сечі.

Відрегулюйте дозу діуретику у пацієнтів з нирковою недостатністю.

Перейти до внутрішньовенного введення для подолання проблем, пов’язаних із порушенням всмоктування.

Оскільки це дозволяє уникнути затримки постдиуретичної солі, безперервна внутрішньовенна інфузія петльового діуретику може мати успіх там, де інші методи лікування не дали результату.

Поєднуйте петльові діуретики з іншими діуретиками, переважно тіазидними діуретиками.

ЛІТЕРАТУРА

Запит дозволів