Лікування гепатиту С та гемодіаліз

Інфекція вірусом гепатиту С (ВГС) пов'язана зі збільшенням смертності серед пацієнтів на гемодіалізі (ГД).

Поширеність ВГС-інфекції серед популяції HD:

  • Від 1% до понад 70% у всьому світі
  • У США загалом на 14% і в 10 разів вищий показник серед загальної чисельності населення
  • Значно змінюється між одиницями в одній країні

Загальний час, проведений на діаліз, є одним із факторів ризику наявності антитіл проти ВГС та/або РНК ВГС. ВГС є основним етіологічним агентом хронічного гепатиту та можливого цирозу печінки та гепатокарциноми.

гемодіаліз

Примітка: Мало відомо про природний анамнез ВГС у популяції хронічних захворювань нирок, і якщо він суттєво відрізняється від тих, що мають нормальну функцію нирок.

Цей довідковий інструмент висвітлює обрані вказівки з Керівних принципів клінічної практики KDIGO щодо профілактики, діагностики, оцінки та лікування гепатиту С при хронічній хворобі нирок для впровадження в США та відповідно до Коментарів KDOQI США до Керівних принципів клінічної практики KDIGO з попередження, Діагностика, оцінка та лікування гепатиту С при ХХН.

На основі рекомендацій клінічної практики KDIGO щодо профілактики, діагностики, оцінки та лікування гепатиту С при хронічній хворобі нирок. Щоб переглянути повне керівництво, відвідайте www.kdigo.org

Виявлення та оцінка ВГС при хронічній хворобі нирок (Рекомендація 1.2)

Алгоритм 1: Алгоритм діагностики гемодіалізу 5 стадії ХХН (Настанова 1.2) Скорочення: ALT, аланінамінотрансфераза; AST, аспартатамінотрансфераза; ХХН, хронічні захворювання нирок; EIA, імуноферментний аналіз; ВГС, вірус гепатиту С; NAT, тест на нуклеїнові кислоти.

В умовах підозри на внутрішньолікарняну ВГС-інфекцію в установі для HD, тестування на NAT слід проводити у всіх пацієнтів, які, можливо, зазнали впливу (вагомі докази * G 1.2.4). Повторне тестування з NAT пропонується для початково негативних NAT-пацієнтів протягом 2-12 тижнів через ризик помилково негативного NAT-тестування рано після зараження (слабкі дані * G 1.2.4).

Лікування ВГС-інфекції при гемодіалізі

  1. Оцінити ВІЛ-інфікованих пацієнтів на предмет противірусного лікування (слабкі докази G.2.1.1)

Лікувати ВГС виходячи з потенційних переваг та ризиків терапії, включаючи:

  • Ймовірна тривалість життя
  • Кандидатура на трансплантацію нирки
  • Супутні захворювання, такі як серцево-судинні захворювання (слабкі дані G.2.1.2).

Почніть противірусне лікування, якщо ВГС-інфекція гостра. Період очікування понад 12 тижнів для спонтанного очищення (NAT) не є виправданим (слабкі докази G.2.1.3).

Розглянемо противірусну терапію для пацієнтів із ВГС-гломерулонефритом (ГН) (слабкі дані G.2.1.6).

Використовуйте монотерапію інтерфероном (ІФН) у пацієнтів із ЗН (слабкі докази G. 2.2.3)

ІФН
Alfa-2a IFN: 3mU SQ 3 рази на тиждень
Alfa-2b IFN: 3mU SQ 3 рази на тиждень

Пацієнти з генотипами 1 та 4 ВГС повинні отримувати 48 тижнів терапії ІФН, якщо рання вірусна відповідь отримана через 12 тижнів (> 2 log падіння титру вірусу).

Пацієнти з генотипами 2 і 3 повинні лікуватися протягом 24 тижнів.

Вважається, що толерантність до терапії ІФН нижча у пацієнтів із підтриманою ЛГ, ніж у хворих на ХХН, інфікованих ВГС

Побічні ефекти ІФН
Головний біль
Грипоподібна хвороба
Депресія
Неврологічні та серцево-судинні розлади

Примітка: Рибавірин НЕ рекомендується застосовувати пацієнтам, які отримують HD.

Абсолютні протипоказання до терапії ІФНbr.
Вагітність
Грудне вигодовування

Деякі відносні протипоказання до терапії ІФН4
Декомпенсована хвороба печінки
Основна нервово-психічна хвороба
Ішемічна або цереброваскулярна хвороба
Погано контрольований діабет
Обструктивна хвороба легень
Зловживання діючою речовиною або алкоголем
Історія трансплантації нирок або серця

Усі пацієнти віком> 60 років перебувають у групі підвищеного ризику розвитку серйозних побічних реакцій на ІФН і потребують індивідуального прийняття рішень.

Моніторинг реакції на противірусну терапію (G.2.3)

Як слід оцінювати відповідь?
Використовуйте стійку вірусологічну відповідь (SVR), що визначається як кліренс РНК HCV через 6 місяців після завершення противірусного лікування (слабкі докази G.2.3.1).

Коли повинен відбуватися подальший моніторинг?
Якщо SVR досягнуто, повторюйте тест з NAT кожні 6 місяців, щоб переконатись, що пацієнт залишається невіремічним (слабкі докази G.2.3.2).

За якими пацієнтами з ВГС-інфекцією слід стежити за супутніми захворюваннями, пов’язаними з ВГС?

  • Усі пацієнти, незалежно від лікування або відповіді (вагомі докази G.2.3.3).
  • Для пацієнтів із свідченнями клінічного або гістологічного цирозу оцініть дуже 6 місяців (вагомі докази G.2.3.3).

Апарати гемодіалізу: Запобігання передачі ВГС (Керівництво 3)

Підрозділи гемодіалізу несуть відповідальність за забезпечення та дотримання, суворі процедури боротьби з інфекцією призначений для запобігання внутрішньолікарняній передачі патогенних мікроорганізмів, що передаються через кров, включаючи ВГС (вагомі докази G.3.1) між пацієнтами, які знаходяться під наглядом, безпосередньо або через забруднене обладнання або поверхні (див. таблиці 1 та 2).

Регулярне спостереження аудит процедур боротьби з інфекцією пропонуються для включення в огляди результатів роботи установ для гемодіалізу (слабкі докази G.3.2).

    Загальноцентрові питання, на які слід звернути увагу:
  • Конструкція блоку діалізу повинна сприяти реалізації стратегій боротьби з інфекцією
  • Час між змінами повинен бути достатнім, щоб забезпечити ефективну дезактивацію машини та поверхні
  • Стратегічно розмістіть рукавички навколо пристрою, щоб полегшити швидкий доступ
  • Легкість дезінфекції слід враховувати при виборі нового обладнання
  • Переконайтесь, що під час змін співвідношення співробітників до пацієнтів або працевлаштування нового персоналу зберігається підготовка та пильність персоналу з контролю за інфекціями.
  • Регулярно проводити оцінку ризику та розробляти процедури зменшення або усунення небезпек
    Ні Рекомендовано:
  • Виділення інфікованих ВГС пацієнтів як альтернатива суворим процедурам боротьби з інфекцією для запобігання передачі патогенів, що передаються через кров (слабкі докази G.3.1).
  • Використання спеціальних діалізних апаратів для хворих на ВГС-інфікованих (помірні дані G.3.1).
    Коли повторне використання діалізатора не уникнути:
  • Діалізатори ВГС-інфікованих пацієнтів можуть бути використані повторно за умови застосування та дотримання суворих процедур контролю інфекції (слабкі докази G.3.1).

Таблиця 1. Гігієнічні запобіжні заходи для гемодіалізу (загальні)

Визначення
"Діалізна станція" - це простір та обладнання в межах діалізного відділення, призначене для окремого пацієнта. Це може мати форму чітко визначеної кабінки або приміщення, але зазвичай немає межі матеріалу, що відокремлює станції діалізу одна від одної або від спільних ділянок блоку діалізу.

"Потенційно забруднена" поверхня - це будь-яке обладнання на станції діалізу, яке могло бути забруднене кров'ю або рідиною, що містить кров з моменту останньої дезінфекції, навіть якщо немає доказів забруднення.

Освіта
Слід створити програму безперервної освіти, яка охоплює механізми та профілактику перехресної інфекції, для персоналу, який здійснює догляд за хворими на гемодіалізі. Відповідна інформація щодо боротьби з інфекцією повинна також надаватися неклінічному персоналу, пацієнтам, вихователям та відвідувачам.

Гігієна рук
Персонал повинен мити руки з милом або антисептичним засобом для миття рук та водою до і після контакту з пацієнтом або будь-яким обладнанням на діалізній станції. Натомість можна використовувати антисептичний спиртовий гель, якщо їх руки не помітно забруднені.

На додаток до миття рук, персонал повинен носити одноразові рукавички, коли доглядає за пацієнтом або торкається будь-якої потенційно забрудненої поверхні на діалізній станції. Виїжджаючи з діалізної станції, завжди слід знімати рукавички.

Там, де це можливо, пацієнтам слід також чистити руки або використовувати спиртовий гель-розтирання під час прибуття до станції діалізу та виходу з неї.

Управління обладнанням (щодо управління апаратом для діалізу див. таблицю 2)
Одноразові предмети, необхідні в процесі діалізу, слід утилізувати після використання на одному пацієнті.

Неодноразові предмети слід дезінфікувати після використання на одному пацієнті. Предмети, які неможливо легко продезінфікувати (наприклад, скотч, джгути), повинні бути присвячені одному пацієнту.

Слід оцінити та мінімізувати ризики, пов'язані з використанням фізіологічного обладнання для моніторингу (наприклад, вимірювачів артеріального тиску, вагових ваг, моніторів потоку доступу). Манжети для артеріального тиску повинні бути присвячені одному пацієнтові або виготовлені з тканини світлого кольору, витертої серветкою.

Ліки та інші витратні матеріали не слід переміщувати між пацієнтами. Ліки, що надаються у багаторазових флаконах, та ті, що потребують розведення за допомогою багаторазового флакона з розріджувачем, слід готувати у виділеній центральній зоні та приймати окремо кожному пацієнту. Предмети, які були доставлені на станцію діалізу, не повинні повертатися в зону підготовки.

Після кожного сеансу всі потенційно забруднені поверхні станції діалізу слід протирати дезінфікуючим засобом низького рівня, якщо вони не помітно забруднені. Поверхні, які помітно забруднені кров’ю або рідиною, слід дезінфікувати наявним у продажу туберкулоцидним герміцидом або розчином, що містить щонайменше 500 ppm. гіпохлорит (розведення 5% побутового відбілювача 1: 100).

Поводження з відходами
Голки слід утилізувати у закритих, небитких контейнерах, які не слід переповнювати. Для падіння голки в контейнер слід застосовувати техніку "без дотику", оскільки вона може мати забруднену поверхню. Якщо це важко через конструкцію контейнера, персонал повинен завершити догляд за пацієнтом перед утилізацією голок.

Перед транспортуванням із діалізної станції у герметичному мішку для відходів або герметичному контейнері використовуваний екстракорпоральний контур повинен бути якнайефективнішим. Якщо необхідно злити контур або видалити будь-які компоненти для повторної обробки, це слід робити у спеціально відведеному місці, далеко від областей обробки та підготовки.

Таблиця 2. Гігієнічні запобіжні заходи для гемодіалізу (машини для діалізу)

Визначення
"Захисник перетворювача" - це фільтр (зазвичай це гідрофобний фільтр 0,2 мм), який встановлюється між лінією контролю тиску екстракорпоральної ланцюга та портом контролю тиску діалізної машини. Фільтр дозволяє повітрю вільно проходити до датчика тиску, що дає показання, що відображаються машиною, але він протистоїть проходженню рідини. Це захищає пацієнта від мікробіологічного забруднення (оскільки система контролю тиску не дезінфікується), а апарат від попадання крові або діалізату. Зовнішній захисний перетворювач, як правило, встановлюється на кожну лінію контролю тиску в контурі крові. Резервний фільтр знаходиться всередині машини. Заміна внутрішнього фільтра - це технічна робота.

"Однопрохідна машина" - це машина, яка прокачує діалізат через діалізатор, а потім у відходи. Загалом такі машини не дозволяють рідині протікати між каналом зливу та свіжим каналом, за винятком під час дезінфекції. "Рециркуляційні" машини виробляють партії рідини, які можна пропустити через діалізатор кілька разів.

Протектори перетворювачів
Зовнішні захисні перетворювачі повинні бути встановлені на напірних лініях екстракорпорального контуру. Перш ніж починати діаліз, персонал повинен переконатися, що зв’язок між захисниками перетворювача та портами контролю тиску є щільною, оскільки витоки можуть призвести до змочування фільтра.

Протектори датчика слід замінити, якщо фільтр стає вологим, оскільки це може вплинути на показники тиску. Використання шприца для очищення залитої лінії може пошкодити фільтр і збільшити ймовірність проникнення крові в діалізний апарат.

Якщо змочування фільтра відбувається після підключення пацієнта, слід ретельно оглянути лінію, щоб перевірити, чи не пройшла кров через фільтр. Якщо на стороні машини видно будь-яку рідину, машину слід вивести з експлуатації в кінці сеансу, щоб можна було змінити внутрішній фільтр і продезінфікувати корпус.

Зовнішня чистка
Після кожного сеансу зовнішність діалізного апарата слід очищати дезінфікуючим засобом низького рівня, якщо він не помітно забруднений.

Якщо сталося розливання крові, зовні слід знезаразити наявний у продажу туберкулоцидний герміцид або розчин, що містить щонайменше 500 ppm. гіпохлорит (розведення 5% побутового відбілювача 1: 100), якщо це не шкодить поверхні диалізних апаратів. Поради щодо відповідних дезінфікуючих засобів, а також необхідна концентрація та час контакту повинні надаватися виробником.

Якщо вважається, що кров або рідина просочилися в недоступні частини діалізного апарату (наприклад, між модулями, за кров'яним насосом), апарат слід вивести з експлуатації, поки його не зможуть демонтувати та дезінфікувати.

Дезінфекція внутрішніх рідинних шляхів
Не потрібно дезінфікувати внутрішні шляхи однопрохідного діалізного апарату між пацієнтами, якщо тільки не відбулася витік крові, і в цьому випадку слід дезінфікувати як внутрішні шляхи рідини, так і з'єднувачі діалізату-діалізатора (Гансен) перед наступним пацієнтом. Якщо машини не піддаються внутрішній процедурі дезінфекції, персонал повинен забезпечити наявність достатнього часу між пацієнтами для дезінфекції зовнішніх поверхонь. Машини з рециркуляційним діалізатом завжди повинні проходити відповідну процедуру дезінфекції між пацієнтами.

Застереження
РОЗДІЛ I: ВИКОРИСТАННЯ КЛІНІЧНИХ ПРАКТИК
Ці рекомендації з клінічної практики базуються на найкращій інформації, доступній на момент публікації. Вони призначені для надання інформації та сприяння прийняттю рішень. Вони не мають на меті визначити стандарт медичної допомоги, їх не слід тлумачити як один із них, а також не слід інтерпретувати як винятковий курс управління. Варіації на практиці неминуче і належним чином виникатимуть, коли клініцисти враховуватимуть потреби окремих пацієнтів, наявні ресурси та обмеження, унікальні для установи чи типу практики. Кожен медичний працівник, який користується цими рекомендаціями, відповідає за оцінку доцільності їх застосування в умовах будь-якої конкретної клінічної ситуації. Рекомендації щодо досліджень, що містяться в цьому документі, є загальними і не передбачають конкретного протоколу.

РОЗДІЛ II: РОЗКРИТТЯ
Ініціатива з якості захворювань нирок (KDOQI) докладає всіх зусиль, щоб уникнути будь-якого фактичного або розумно сприйнятого конфлікту інтересів, який може виникнути внаслідок зовнішніх стосунків або особистих, професійних чи ділових інтересів члена Робочої групи. Зокрема, усі члени Робочої групи зобов’язані заповнити, підписати та подати бланк розкриття інформації та атестації, що відображає всі такі відносини, які можуть сприйматись як фактичні або сприйняті конфлікти інтересів. Цей документ щороку оновлюється, і інформація відповідно коригується. Вся інформація, про яку повідомляється, зберігається у Національному фонді нирок.

  • Національний фонд нирок. Настанови клінічної практики KDIGO щодо профілактики, діагностики, оцінки та лікування гепатиту С при хронічних захворюваннях нирок. Нирки Міжнародний. 2008 (додаток 1); 73: S1-S99.
  • Alter MJ. Епідеміологія гепатиту? на Заході. Semin Liver Dis. 1995 15-5-14.
  • Управління гепатитом С. Заява про консенсус. 1997 24-26,15 березня (3)
  • Всесвітня організація охорони здоров'я. Профілактика та лікування гепатиту С. Доступно за адресою http://www.who.int/csr/disease/hepatitis. Доступ 3 жовтня 2008 року.
  • Коментар KDOQI США щодо рекомендацій клінічної практики KDIGO щодо профілактики, діагностики, оцінки та лікування гепатиту С при ХХН.