Лекція No 11. Ожиріння. Метаболічний синдром

Лекція No 11. Ожиріння. Метаболічний синдром Підготував проф. Л.Бобирєва

Ожиріння Ожиріння - це розлад організму, що характеризується надмірною ліпопексією в підшкірній клітинній тканині та тканинах через порушення обміну речовин. Ожиріння може бути незалежною хворобою (просте, звичайне або справжнє аліментарне ожиріння, конституційне успадковане ожиріння) або може бути симптомом певних захворювань, причиною яких є порушення функцій залоз внутрішньої секреції або порушення функції центральної нервової системи. Звичайне ожиріння поширене, у жінок воно зустрічається у 50%, у чоловіків - 30%, а у дітей - 10%. Сьогодні ожиріння є медичною та соціальною проблемою (розвиток супутньої патології: артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет другого типу та інші) та фактором, що погіршує якість життя пацієнтів. Витрати на послуги охорони здоров’я, пов’язані з ожирінням, становлять в середньому 4-10% на рік.

Ожиріння є поліетіологічним та поліпатогенетичним захворюванням. Його причинами є спадкова сприйнятливість, фактори навколишнього середовища та порушення роботи ендокринної системи.

Етіологія: Патогенез: успадкована сприйнятливість; демографічні фактори (вік, стать, національність); переїдання; гіподинамія. Патогенез: Жирова тканина є одним з енергетичних депо. Розрізняють білу та коричневу жирові тканини, підшкірну та вісцеральну тканини. Відкриття гена ожиріння (лептин) та його продукту дало можливість довести роль успадкованого фактора у розвитку цієї хвороби.

Патогенез Лептин (від грецького слова «тонкий») - гормон жирової тканини. За своїм хімічним складом це високомолекулярний білок, який циркулює в крові. Під впливом гормону лептину апетит знижується, а енергоспоживання організму збільшується. Його концентрація в крові залежить від кількості жирової тканини. Рецептори лептину мають дві ізоформи і розташовані в центральній нервовій системі: вентромедіальні, паравентрикулярні, дорсомезіальні та дугоподібні ядра гіпоталамуса та всіх внутрішніх органів. Лептин реалізує зворотний зв'язок між жировою тканиною та гіпоталамусом за допомогою впливу на структури, що містять нейропептид Y. У пацієнтів із ожирінням рівень лептину вищий, ніж у здорових людей.

Експертна група ВООЗ (2000) визначає 6 критичних періодів розвитку ожиріння з типовими факторами ризику: протягом пренатального періоду неправильне годування може впливати на розвиток дитини (формування абдомінального ожиріння у даної категорії пацієнтів); у період опушення (5-7 років) відбувається швидке зростання індексу нарощування тіла. Це пов’язано з анатомічним дозріванням дитини та її соціалізацією. Дитина може бути вразливою до ожиріння; у період статевого дозрівання нерегулярне годування, зміна смакових звичок, гіподинамія у вільний час призводять до накопичення жиру, особливо у дівчат;

у підлітковому віці (у жінок у віці 15-19 років, у чоловіків до 30 років) спорадична гіподинамія часто є причиною ожиріння; в період вагітності та після пологів часто підвищується індекс статури; У період менопаузи маса тіла збільшується, особливо у жінок, які проживають у високорозвинених країнах. Це пов’язано зі зміною метаболізму та зниженням фізичної активності.

Патогенез (продовження) Отже, основну патогенну роль у розвитку простого ожиріння відіграє порушення функції кори головного мозку, гіпоталамуса та нервових утворень у задньому гіпоталамусі, які є частиною харчового центру (ядер вентромедіалу) - «центрів насичення». Це призводить до стимуляції вентролатеральних ядер - «центрів апетиту». Підвищений прийом їжі (вуглеводів, жирів), як результат стимуляції харчового центру, призводить до накопичення жиру в жировому депо через недостатню фізичну активність. Велике значення для розвитку ожиріння має зменшення ліполізу (розщеплення жиру) через переважання тонусу парасимпатичної області вегетативної нервової системи над симпатичною. Це призводить до стимуляції вироблення інсуліну β-клітинами панкреатичних острівців Лангерганса з наступним ожирінням.

Патогенез (продовження) Роль ендокринних факторів у розвитку простого ожиріння не велика. Але ендокринні фактори мають істотне значення у розвитку симптоматичного ожиріння. Через недостатнє вироблення мобілізуючих жир гормонів, як АКТГ, ТТГ, СТГ, Т3, Т4, адреналін, норадреналін та глюкагони, відбувається зменшення ліполізу. Це є причиною недостатнього використання жирового депо як джерела енергії. Зменшення вироблення статевих гормонів сприяє розвитку ожиріння (особливо симптоматичне ожиріння). Це призводить до зсуву метаболізму глюкози відповідно до пентоснічного циклу та збільшення вироблення глюкокортикоїдів, які збільшують депозит глікогену в печінці та інгібують ліполіз.

Надмірна ліпопексія призводить до розладів серцево-судинної системи, органів дихання з можливим розвитком серцевої та легенево-серцевої недостатності, порушення функцій шлунково-кишкового тракту, печінки та інших. При ожирінні збільшення абсолютної кількості загальної та позаклітинної рідини відбувається з одночасним її зменшенням у внутрішньоклітинному просторі. Внутрішньоклітинна деградація посилюється разом із збільшенням маси тіла і є найбільш помітною на III та IV стадіях ожиріння.

Патологічна анатомія: При простому ожирінні виділяють: розподіл жиру в шкірі, підшкірній клітинній тканині, брижі, сальнику, периренальній та середостінній клітинній тканині, епікарді, міокарді, печінці та підшлунковій залозі. Печінка збільшена внаслідок інфільтрації жиру та перевантаженого вигляду. При симптоматичному ожирінні морфологічні зміни залежать від основного захворювання.

Класифікація ожиріння (І.Дедов, Г.Мельниченко, В.Класифікація ожиріння (І.Дедов, Г.Мельниченко, В.Фадєєв - И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, 2000) А. Початкове ожиріння. I. Аліментарно-конституційне ожиріння. 1. Android (зовнішній тип, абдомінальний, вісцеральний): а) з компонентами метаболічного синдрому; б) із всебічною симптоматикою метаболічного синдрому. 2. Гіноїд (нижчий тип, сідниця-стегно). 3. При помітному порушенні харчових звичок: а) синдром нічного прийому їжі; б) афективна варіація сезону; в) з реакцією гіперфагії на стрес. 4. Синдром Піквіккі (серцево-легенева недостатність). 5. При синдромі апное сну. 6. Комбіновані.

Класифікація ожиріння (продовження) B. Вторинне (симптоматичне) ожиріння. I. З розрахунковим генетичним дефектом. II. Церебральний. 1. Пухлини, травми головного мозку. 2. Системні ураження головного мозку, інфекційні захворювання. 3. Гормональні неактивні пухлини гіпофізу, синдром "порожнього" турецького сідла. 4. На тлі психічних розладів. III. Ендокринна. 1. Гіпоталамо-гіпофізіальний (гіпоталамічний). 2. Гіпотиреоїд. 3. Гіпооваріальна. 4. Гіперкортикоїд.

Клінічна картина: Характер розподілу жиру має велике значення. Гіноїдний тип (нижній тип, сідниця-стегно) характерний для жінок. Характеризується відкладенням жиру в області сідниць і стегон; фігура людини має так звану грушоподібну форму. Цей тип ожиріння часто супроводжується розладами хребта, суглобів та вен нижніх кінцівок.

Клінічна картина: тип Android (зовнішній або черевний) характеризується відкладенням жиру в області живота. Фігура людини має так звану яблукоподібну форму. Це частіше зустрічається у чоловіків і є найнебезпечнішим для здоров’я. Це супроводжується розвитком серцево-судинних розладів, розладів дихальної системи, цукрового діабету та метаболічного синдрому. Чоловік, 45 років, зріст 180 см, 195 кг, індекс маси тіла 61 кг/м2

Чоловік, 34 роки, зріст 188 см, вага 218 кг, індекс статури 62 кг/м2 Жінка, 34 роки, зріст 175 см, вага 290 кг, індекс статури 93 кг/м2

ВИДИ ОЖИРЕННЯ Гіноїдний тип Android типу

Скарги пацієнтів з ожирінням за формою Форма ожиріння,% Аліментарно-конституціональний гіпоталамо-гіпофізіальний біль у ділянці серця 50 33,1 Тахікардія 12 9 Задишка 44 34 Загальна слабкість 40 27 Спрага 8 16 Статеві розлади 2, 4 17 Біль у ділянці правого підребер’я 23 4 Біль у районі живота 13 7 Сухість у роті 10,8 Біль у суглобах Головний біль 51,2 Запаморочення 15 14,6 Дратівливість 5 10,5 Психічні розлади 3, 7 6 Набряки ніг

Хвороби та синдроми, що супроводжують ожиріння 1. Порушення обміну речовин та синдроми: цукровий діабет 2 типу, порушення толерантності до глюкози, гіперінсулінемія, дисліпідемія (підвищений рівень тригліцеридів, ліпопротеїнів високої та низької щільності), холецистолітіаз, гіперурикемія та стеатогепатит. 2. Серцево-судинні розлади та синдроми: артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, гіпертрофія лівого шлуночка, серцева недостатність та венозна недостатність. 3. Новоутворення: підвищений ризик розвитку новоутворень, гормонозалежних та гормононезалежних пухлин. 4. Підвищення згортання крові: гіперфібриногемія. 5. Порушення функції дихальної системи: апное сну, синдром Піквікіана. 6. Розлади опорно-рухового апарату: артроз та інші дегенеративні захворювання суглобів. 7. Дисфункція репродуктивної системи: порушення менструального циклу, зниження фертильності та втрата лібідо.

Діагностика: Найадекватнішим показником ожиріння є значення індексу нарощування тіла, що корелює із загальною кількістю жиру в організмі. Індекс статури - це значення маси тіла (кг), поділене на квадрат значення зростання (м2). Він відображає кількість жиру в організмі.

Класифікація надмірної маси тіла у дорослих за значенням індексу статури (ВООЗ, 1997) Класифікація Індекс статури, кг/м2 Ризик супутніх захворювань Недостатня вага менше 18,5 низька Нормальна вага 18,5-24,9 помірний Надмірна вага: більше 25 передмірних ожирінь 25-29,99 підвищений I клас ожиріння 30-34,99 помірний підвищений II клас ожиріння 35-39,99 значний підвищений III клас ожиріння більше 40 надмірний підвищений

Для діагностики абдомінального ожиріння розмір талії вимірюється як індекс вісцерального жиру. Її показник становить не більше 88 см у самок і не більше 102 см у чоловіків. Співвідношення розміру талії до розміру стегон використовується для оцінки ступеня ожиріння. Розмір талії вимірюється в найвужчому місці, а розмір стегон - в найширшому. Співвідношення розміру талії до розміру стегон в нормі становить не більше 0,8 у жінок і не більше 0,9 у чоловіків.

Процедура вимірювання

Алгоритм обстеження пацієнтів із ожирінням Анамнез Обстеження Генетична сприйнятливість, гіподинамія, переїдання Android, гіноїдне та друге ожиріння Визначення індексу маси тіла, відношення величини талії до величини стегон, артеріального тиску, ЕКГ, рентгенографії череп у пацієнтів з ожирінням лабораторне спостереження Обов’язкове: визначення рівня глюкози натще; визначення рівня холестерину; визначення рівня тригліцеридів Додатково: тест на толерантність до глюкози, визначення рівня ліпопротеїдів високої та низької щільності; визначення рівня лютропіну, фолітропіну, пролактину, тиротропіну, кортикотрофіну, тироксину та кортизолу

Лікування: Справжньою метою лікування ожиріння є зменшення маси тіла на 5-10% протягом 3 місяців. У цьому випадку загальна смертність зменшується на 20%, смертність від онкологічних захворювань - на 40%, ризик розвитку цукрового діабету - на 50%, а летальні ускладнення - на 44%. Основними методами лікування хворих із ожирінням є: - дієта; - фізичні навантаження (ходьба, біг, їзда на велосипеді, плавання, катання на лижах та інші); - препарати центрального ефекту (фенфлурамін, дексфенфлюрамін), що впливають на серотоніно- та адренергічні структури мозку. Вони знижують апетит і прискорюють відчуття ситості. Це призводить до зменшення обсягу прийнятої їжі (недолік: системний вплив на організм людини);

Лікувальні (продовжувальні) препарати місцевої дії: ксенікал або орлістат. Вони інактивують шлунково-кишкову ліпазу вибірково, блокують поглинання жиру та холестерину, нормалізують баланс ліпопротеїнів різної щільності, нормалізують профіль глікемії у пацієнтів та знижують концентрацію інсуліну натще більше ніж на 30%. Перевага поступового зменшення маси тіла. Препарати приймають у дозі 120 мг перед їжею (3 рази на день). операція при ожирінні: гастропластика або шлунково-шлункове шунтування; симптоматичний (усунення патології, пов’язаної з ожирінням, якщо це можливо).

Метаболічний синдром (синдром X, смертний квартет) Метаболічний синдром (синдром X, смертний квартет) - це симптомокомплекс патологічних станів, взаємопов’язаних патогенезом: інсулінорезистентність, ожиріння, дисліпопротеїдемія та артеріальна гіпертензія. Симптом не є самостійним діагнозом або нозологічною формою, але його наявність ускладнює прогноз та лікування первинного захворювання та прискорює розвиток ішемічної хвороби серця та інших ускладнень. Вперше він був описаний G.Reaven (США) в 1966 р. Як "метаболічний трисиндром". Метаболічний синдром характерний для пацієнтів, що проживають у країнах, що розвиваються.

Клінічна ситуація Сьогодні Індекс Пацієнт лікарні - чоловік 54 років з гострим інфарктом міокарда Індекс 10 років тому 5 років тому Сьогодні Вік 44 49 54 Зріст 170 см Вага 94 кг 97 кг 106 кг Індекс статури 32,5 кг/м2 33,6 кг/м2 36,7 кг/м2 Артеріальний тиск 145/85 мм м.с. 150/95 мм м.с. 170/100 мм м.с. Цукор у крові: натщесерце після їжі 5,1 ммоль/л 5,4 ммоль/л 6,9 ммоль/л 7,2 ммоль/л 9,6 ммоль/л 13,4 ммоль/л Нормоальбумінурія 18 мг на день 80-120 мг на добу 0,8 мг на добу Мікроальбумінурія Протеїнурія Загальна кількість холестерину в крові 6,8 ммоль/л 7,8 ммоль/л Тригліцериди 1,9 ммоль/л 2,6 ммоль/л Ліпопротеїди низької щільності 4,3 ммоль/л 4,7 ммоль/л ліпопротеїдів високої щільності 0,7 ммоль/л 0,5 ммоль/л В анамнезі: Ішемічна хвороба серця, ІІ функціональний клас стенокардія напруги

Лікування Головною метою терапії метаболічного синдрому є боротьба з ожирінням: низькокалорійна дієта, раціональне використання фізичної активності, ксенікал (або орлістат). Серед засобів, що знижують цукор, використовуються бігуаніди (метформін, діанормет та сіофор). Основним принципом лікування артеріальної гіпертензії є ранній початок лікування та постійний характер терапії. Серед антигіпертензивних препаратів найбільш корисними є препарати тривалого дії. Препарати першої лінії - це діуретики, β-адреноблокатори, інгібітори ферментів перетворення ангіотензину, довготривалі антагоністи кальцію, α адренергічні блокатори та антагоністи рецепторів ангіотензину II. Препаратом другої лінії є алкалоїди Rauwolfia, центральні α2-агоністи (клонідин, метилдопа) та прямі вазодилататори.