Кортикостероїди при ангіні: рекомендації з клінічної практики

Населення

Ця рекомендація стосується майже всіх пацієнтів з ангіною:

Люди з ангіною

Діти та дорослі

Налаштування екстреної та первинної медичної допомоги

Пацієнти з вірусною або бактеріальною ангіною

Сильна і не сильна біль у горлі

Пацієнти, які отримують негайно або відкладені антибіотики

Однак рекомендація не застосовується до пацієнтів із:

Біль у горлі після операції або інтубації

Вибір втручання

Короткий курс стероїдів

Стандартна клінічна допомога, яка зазвичай включає знеболюючі засоби, і може включати антибіотики

1–2 дози перорального дексаметазону (або еквівалентна доза альтернативного кортикостероїду) + стандартний догляд

Рекомендація

Не сприяє відсутності стероїдів

Ми пропонуємо короткий курс стероїдів.

Обговоріть з пацієнтами спільне прийняття рішень.

Переваги переважують шкоду майже для кожного.

Усі або майже всі поінформовані пацієнти, швидше за все, захочуть цього варіанту.

Переваги переважують шкоду для більшості, але не для всіх.

Більшість пацієнтів, швидше за все, захочуть цього варіанту.

Переваги переважують шкоду для більшості, але не для всіх.

Більшість пацієнтів, швидше за все, захочуть цього варіанту.

Переваги переважують шкоду майже для кожного.

Усі або майже всі поінформовані пацієнти, швидше за все, захочуть цього варіанту.

Порівняння користі та шкоди

Не сприяє відсутності стероїдів

Події на 1000 осіб

Немає важливої різниці

Комісія виявила, що ці відмінності не важливі для більшості пацієнтів, оскільки ефекти втручання були незначними та/або дуже неточними (наприклад, статистично незначущими)

Повна розв'язка болю (24 години)

Завдяки неточності

Кортикостероїди, ймовірно, збільшують шанс повного зникнення болю через 24 години

Повне вирішення болю (48 годин)

Кортикостероїди збільшують шанс повного зникнення болю через 48 годин

Середній час до роздільної здатності (години)

Повне вирішення болю

Кортикостероїди можуть скоротити тривалість болю

Події на 1000 осіб

Рецидив симптомів або рецидив

Немає важливої різниці

Кортикостероїди, ймовірно, не мають істотного впливу на можливість повторення симптомів

Кортикостероїди можуть зменшити шанс прийому антибіотиків у пацієнтів, які отримують рецепт із вказівками приймати антибіотик, якщо він не покращений або гірший.

Перегляньте всі результати

Колегія вважає, що існує велика різниця у тому, наскільки важливим вважатиме зменшення ступеня тяжкості болю або часу для вирішення болю. Спільне прийняття рішень може допомогти встановити, що найважливіше для кожного пацієнта.

Налаштування та значення

Серйозні побічні явища

Введення стероїдів в одній дозі, ймовірно, не спричинить серйозних побічних явищ. Існують дані дуже низької якості щодо надзвичайно рідкісних, але серйозних побічних ефектів після підвищення доз або довших курсів стероїдів (до 30 днів).

Ризики можуть перевищувати користь, коли сукупні дози стероїдів даються при багатьох епізодах ангіни. Щоб пом'якшити цю проблему, клініцисти могли вводити ліки в офісі, якщо це можливо, або призначати лише одну дозу за відвідування.

Основні практичні питання

1–2 дози, що приймаються як таблетки (таблетки) або внутрішньом’язові ін’єкції

Жодних практичних питань

Може спричинити тимчасові порушення сну та збудливість

Як правило, дексаметазон уникають під час вагітності

Застереження: Ця інфографіка не є підтвердженою допомогою для клінічного прийняття рішень. Ця інформація надається без будь-яких заяв, умов чи гарантій, що вона є точною або актуальною. BMJ та його ліцензіари не несуть відповідальності за будь-який аспект лікування, що здійснюється за допомогою цієї інформації. Будь-яке покладання на цю інформацію суворо на власний ризик користувача. Повне формулювання застереження див. Умови використання BMJ: http://www.bmj.com/company/legal-information/

Знайдіть рекомендації, короткі докази та допоміжні рішення для консультацій для використання у вашій практиці

Ця стаття має виправлення. Дивіться:

Берт Аертгерц, лікар загальної практики, професор 12,
Томас Агоріцас, загальний лікар-терапевт, доцент 34,
Рід А С Сіменюк, лікар-терапевт, методист 35,
Яко Бургерс, лікар загальної практики, професор 67,
Гертруїда Е Беккерінг, методист 12,
Арно Мерглен, педіатр 8,
Міке ван Дріель, лікар загальної практики, професор 9,
Міке Вермандере, лікар загальної практики 1,
Домінік Булленс, педіатр, професор 1011,
Патрік Мбах Оквен, лікар загальної практики 12,
Рікардо Ніньо, оториноларинголог 13,
Анн ван ден Брюель, лікар загальної практики, доцент 1415,
Любов Литвин, експерт з питань зв'язку з пацієнтами 16,
Карла Берг-Нельсон, представник пацієнта 1718,
Шуньцзе Чуа, представник пацієнта 19,
Джек Ліхі, представник пацієнта 20,
Дженніфер Рейвен, представник пацієнта 21,
Майкл Вайнберг, представник пацієнта 22,
Бехнам Садегірад, методист 323,
Пер О Вандвік, загальний лікар-терапевт, доцент 1524,
Роміна Брігнарделло-Петерсен, методолог та біостатист 225

1 Академічний центр загальної практики, Департамент охорони здоров'я та первинної медичної допомоги, KU Левен, Бельгія
2 CEBAM, Бельгійський центр медицини, що базується на доказах, Кокран, Бельгія, Лювен, Бельгія
3 Департамент методів дослідження, доказів та впливу в галузі охорони здоров’я, Університет Макмастера, Гамільтон, Онтаріо, Канада L8S 4L8
4 Відділ загальної внутрішньої медицини та відділення клінічної епідеміології, Університетські лікарні Женеви, CH-1211, Женева, Швейцарія
5 Кафедра медицини, Університет Торонто, Торонто, Онтаріо, Канада
6 Голландський коледж лікарів загальної практики, Утрехт, Нідерланди
7 Школа CAPHRI, кафедра сімейної медицини, Маастрихт, Нідерланди
8 Відділ загальної педіатрії, університетські лікарні Женеви та медичний факультет Женевського університету, Женева, Швейцарія
9 Клінічний підрозділ первинної медичної допомоги, медичний факультет, Квінслендський університет, Брісбен, Австралія
10 Дитяча імунологія, Кафедра мікробіології та імунології, KU Левен, Бельгія
11 Дитяча алергія, Клінічний відділ педіатрії UZ Leuven, Leuven, Бельгія
12 Окружна лікарня Балі, Балі та Центр розвитку найкращих практик у галузі охорони здоров'я Яунде, Камерун
13 Оториноларингологія - хірургія голови та шиї, Клініка дель Кантрі, Богота, Колумбія
14 НІПЛ, Оксфордський діагностичний кооператив, Оксфорд, Великобританія
15 Департамент наук про здоров'я первинної медичної допомоги, Оксфордський університет, Оксфорд, Великобританія
16 Університетська лікарня Осло, Forskningsveien 2b, Blindern 0317 Осло, Норвегія
17 Товариство медицини участі, Ньюберіпорт, Массачусетс 01950-1183, США
18 Арізонська старша академія, Тусон, Арізона 85747, США
19 MOH Holdings, 1 Maritime Square, Сінгапур, Сінгапур 099253
20 Cochrane UK, Лондон, Великобританія
21 Cochrane Consumers Group, Галіфакс, Канада
22 Вашингтон, округ Колумбія, США
23 Дослідницький центр з нагляду за ВІЛ/ІПСШ та Спільний центр ВООЗ з нагляду за ВІЛ, Інститут досліджень майбутнього у галузі охорони здоров’я, Університет медичних наук Кермана, Керман, Іран
24 Медичне відділення, лікарняний фонд "Інландланд" - підрозділ Гевік, Норвегія
25 Стоматологічний факультет, Університет Чилі, Сантьяго, Чилі

Листування до: B Aertgeerts bert.aertgeertskuleuven.be

Яка роль разової дози пероральних кортикостероїдів для тих, хто страждає на гострий біль у горлі? Використовуючи структуру GRADE відповідно до процесу швидкої рекомендації BMJ, експертна група дає слабку рекомендацію на користь використання кортикостероїдів. Комісія підготувала ці рекомендації на основі пов'язаного систематичного огляду, ініційованого великим рандомізованим дослідженням, опублікованим у квітні 2017 р. Це дослідження повідомило, що кортикостероїди збільшували частку пацієнтів із повним зникненням болю через 48 годин. У графі 1 показано всі статті та докази, зв’язані з цим пакетом швидких рекомендацій. Інфографіка містить рекомендації, а також огляд абсолютної користі та шкоди кортикостероїдів у стандартному форматі GRADE. У таблиці 2 нижче наведені будь-які докази, що з’явилися після публікації цієї статті. Клініцисти та їхні пацієнти можуть знайти допоміжні засоби для прийняття рішень для полегшення спільного прийняття рішень в MAGICapp (www.magicapp.org/goto/guideline/JjXYAL/section/j79pvn).

Що потрібно знати:

Біль у горлі є однією з найпоширеніших причин призначень первинної медичної допомоги, і міжнародні рекомендації різняться щодо того, чи слід застосовувати кортикостероїди для лікування, але дослідження, опубліковане в квітні 2017 року, показало, що костикостероїди можуть бути ефективними

Ми даємо слабку рекомендацію застосовувати одну дозу пероральних кортикостероїдів тим, хто страждає гострою ангіною, після систематичного огляду нових доказів у цій короткій публікації рекомендацій.

Рекомендація є слабкою і необхідне спільне прийняття рішень, оскільки кортикостероїди не допомогли всім пацієнтам, які повідомляли про результати, а переваги пацієнтів істотно варіювали

Стероїди дещо зменшили вираженість і тривалість болю на одну добу, але перерва у навчанні чи роботі не змінився. Шкіда здається малоймовірною при застосуванні однієї дози стероїдів.

Лікування є недорогим і, ймовірно, буде запропоновано в контексті консультації, яка мала б відбутися в будь-якому випадку

Вставка 1: Пов’язані статті цього кластеру швидких рекомендацій BMJ

Aertgeerts B, Agoritsas T, Siemieniuk RAC, et al. Кортикостероїди при ангіні: рекомендації з клінічної практики. BMJ 2017; 358: j4090. doi: 10.1136/bmj.j4090

Короткий огляд результатів процесу швидких рекомендацій

Садегірад Б, Сіменюк Р.А., Бригнарделло-Петерсен Р. та ін. Кортикостероїди для лікування ангіни: систематичний огляд та мета-аналіз рандомізованих досліджень. BMJ 2017; 358: j3887. doi: 10.1136/bmj.j3887

Огляд усіх доступних рандомізованих досліджень, які оцінювали кортикостероїди як допоміжне лікування порівняно зі стандартним лікуванням ангіни.

Розширена версія результатів із багатошаровими рекомендаціями, зведеннями доказів та засобами прийняття рішень для використання на всіх пристроях

Гостра біль у горлі визначається як біль у горлі менше 14 днів. Гостра біль у горлі може бути спричинена фарингітом, назофарингітом, тонзилітом, перитонзіллярним абсцесом або ретрофарингеальним абсцесом. Деякі пацієнти з ангіною також відчувають головний біль, лихоманку, скутість м’язів, кашель та загальне нездужання.

Гостра біль у горлі є загальним явищем, але лише меншість пацієнтів відвідають свого терапевта1. Опитування показало, що основними причинами є встановлення причини симптомів, полегшення болю та отримання інформації про перебіг захворювання. 2 Дані голландської та фламандської баз даних первинної медичної допомоги показують, що на кожні 1000 послідовних пацієнтів, які звертаються до терапевта, 50 мають гостру ангіну.34 У США понад 92 мільйони відвідувань дорослих до лікарів первинної медичної допомоги та відділів невідкладної допомоги Були зафіксовані 1997 та 2010 роки.5 Ангіна, що представляє собою гострий тонзиліт, також є найпоширенішою причиною екстреного госпіталізації в оториноларингологічні служби в США.6

Гостра біль у горлі є самообмежувальним захворюванням і зазвичай проходить через 7-10 днів у дорослих та 2-7 днів у дітей.7 Більшість інфекцій вірусного походження; лише деякі з них спричинені бактеріальною інфекцією, серед яких найбільш поширеними збудниками є β-гемолітичний стрептокок групи A, Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis. Факти свідчать, що час до вирішення проблеми не пов’язаний з типом збудника.7 Близько 2% пацієнтів, які спочатку страждають на ангіну, матимуть інфекцію мононуклеозу, спричинену вірусом Епштейна-Барра, що може продовжити тривалість симптомів.

Деякі пацієнти відчувають неприйнятну захворюваність та незручності, а також пропускають навчання або роботу через періодичну біль у горлі.9 Біль є типовою причиною роботи чи відсутності в школі. Ускладнення ангіни рідкісні: приблизно у 0,2% пацієнтів з тонзилітом розвивається перитонзилярний абсцес.

Діагноз гострої ангіни грунтується на ознаках та симптомах. Правила клінічного прогнозування Centor можуть бути використані, щоб допомогти передбачити, чи біль у горлі спричинений бактеріальним збудником, і таким чином направити рішення щодо призначення антибіотика.1112

Більшість рекомендацій рекомендують парацетамол або ібупрофен як першочерговий засіб лікування.13 Застосування кортикостероїдів згадується у небагатьох і, як правило, не рекомендується (таблиця 1). Антибіотики, ймовірно, не є корисними для полегшення болю в епізоді гострої ангіни, спричиненої вірусами, але можуть допомогти хворим на бактеріальну інфекцію.

Поточні вказівки щодо лікування хворих на ангіну