Кореляція ожиріння та супутніх захворювань із хронічною венозною недостатністю: Результати одноцентрового дослідження

Сандіп Махапатра

Кафедра судинної хірургії, Інститут медичних наук Нізама, Хайдерабад, Індія

Пінджала Рамакрішна

Кафедра судинної хірургії, Інститут медичних наук Нізама, Хайдерабад, Індія

Бхуміка Гупта

Кафедра судинної хірургії, Інститут медичних наук Нізама, Хайдерабад, Індія

Ануша Арумалла

Кафедра судинної хірургії Інституту медичних наук Нізама, Хайдерабад, Індія

Мунір Ахмад Пара

Кафедра судинної хірургії, Інститут медичних наук Нізама, Хайдерабад, Індія

Анотація

Передумови та цілі:

Хронічна венозна недостатність (ХВН) є поширеною клінічною проблемою серед пацієнтів із ожирінням. Це дослідження було проведене для оцінки впливу індексу маси тіла (ІМТ) та пов'язаних із цим захворювань, таких як діабет, гіпертонія та гіпотиреоз, на клінічні показники захворювань вен згідно з класифікацією клінічної, етіологічної, анатомічної та патологічної (CEAP).

Методи:

У цьому дослідженні дорослих пацієнтів з ІМТ більше 30 кг/м 2 з ознаками ХВН оцінювали клінічно та за допомогою дуплексної ультрасонографії венозної системи. Пацієнти з клінічними показниками C0, C1, C2, C3 та C4, C5, C6 у класифікації CEAP були згруповані як нижчі та вищі клінічні показники ХВН відповідно.

Результати:

З 200 зареєстрованих пацієнтів 147 (73,5%) були чоловіками і були пов'язані з вищими оцінками клінічних оцінок (Р = 0,051). Поверхнева венозна система була задіяна у 96 відсотків пацієнтів, а у 91 відсотка пацієнтів спостерігався рефлюкс у сафено-стегновій сполуці. Негативний зв'язок спостерігався між гіпертонією та статтю чоловіків (Р = 0,001). Більш високий ІМТ був пов'язаний з вищим клінічним балом (Р = 0,053). ІМТ> 40 кг/м 2 був пов'язаний з первинною етіологією (Р = 0,007) ХВН. Не було жодної кореляції між поверхневою, глибокою або некомпетентністю перфоратора з ІМТ (Р = 0,506). Дуплекс-підтверджений значний рефлюкс спостерігався у пацієнтів з вищим ІМТ (Р = 0,006). Вік та ІМТ позитивно корелювали з клінічним балом (r = 0,176; P = 0,013 & r = 0,140; P = 0,049) відповідно.

Інтерпретація та висновки:

Наші висновки показали, що пацієнти літнього віку з високим ІМТ, як видається, мають вищий ризик розвитку ХВН у похилому віці. Вплив супутніх захворювань, таких як діабет, гіпертонія та гіпотиреоз, на ХВН не може досягти значущості в цьому дослідженні.

Хронічна хвороба вен нижніх кінцівок є однією з основних проблем, що спостерігаються в практиці судинної хірургії; однак, це залишається недостатньо діагностованим станом у загальній клінічній практиці через багато факторів, які загалом можна розділити на фактори, пов'язані з пацієнтами та медичними працівниками. Пацієнти зазвичай нехтують хворобою, доки вона не погіршує якість життя або не обмежує загальну роботу нижніх кінцівок 1. Лікарі первинної ланки часто, як правило, ігнорують або ігнорують проблему через недооцінку наслідків 2. Порушення віддачі крові викликає підвищення тиску у венах нижніх кінцівок. Венозна гіпертонія, вторинна внаслідок вищого рефлюксу або обструкції, є важливою причиною хронічної венозної недостатності (ХВН). Венозна недостатність тісно пов'язана з венозною виразкою 3, а отже, хронічна ХВН може призвести до важких для загоєння та повторних венозних виразок 2. Ускладнення ХВН погіршують здатність людини брати участь у соціальних або звичайних професійних діях, а також призводять до економічного навантаження на пацієнта та сім'ю через втрату робочого часу 2 .

Відомо кілька факторів, що підвищують ризик ХВН. Важливими факторами ризику є вік, стать, вагітність, історія травми ніг, сімейний анамнез, високий зріст, професійна потреба стояти довгі години, як у провідників автобусів, вчителів, чергових міліціонерів, ятрогенні, як при венозних втручаннях, і як наслідок глибока венозна обструкція 4, 5. Фактори, що сприяють розвитку тромбозу глибоких вен відповідно до тріади Вірхова про гіперкоагуляцію, застій та пошкодження вен, сприяють розвитку ХВН 5. Гормональне додаткове вживання у жінок та куріння у чоловіків збільшує ризик тромбозу глибоких вен та наслідку ХВН 6. Клінічний анамнез, детальний фізичний огляд та неінвазивні судинні дослідження є трьома наріжними каменями для оцінки некомпетентності венозної системи та функції вен. Діабет, гіпертонія та гіпотиреоз мають різну асоціацію як з високим індексом маси тіла (ІМТ), так і з ХВН 6. Інформація про вплив ІМТ на супутні захворювання, такі як цукровий діабет, гіпертонія та гіпотиреоз, на ХВН у індійських пацієнтів обмежена і на неї варто звернути увагу з демографічної точки зору.

Це дослідження було проведено для оцінки впливу ІМТ та супутніх супутніх захворювань, таких як діабет, гіпертонія та гіпотиреоз, на клінічні показники захворювань вен згідно з класифікацією клінічної, етіологічної, анатомічної та патологічної (CEAP) оцінки ХВН.

Матеріал та методи

У цьому поперечному дослідженні послідовні дорослі пацієнти (віком ≥18 років) з ІМТ більше 30 кг/м 2 представляли амбулаторне відділення судинної хірургії Інституту медичних наук Нізама, Хайдерабад, Індія, з березня 2015 року по березень 2016 р. З ознаками ХВН без захворювання периферичних артерій. Кваліфікованих пацієнтів оцінювали клінічно та за допомогою дуплексного сканування на наявність та вищі клінічні показники хронічних захворювань вен. Тривалість рефлюксу більше 500 мсек вважалася значною. Глибокий венозний тромбоз, що свідчить про обструктивне венозне повернення, був діагностований через нестисканість глибоких вен без збільшення та фазовість дихання з ехогенним тромбом у глибоких венах нижньої кінцівки.

Оцінка проводилась із застосуванням усталеної базової системи CEAP 7, 8. Ця описова система класифікації описує CVI із використанням системи кодування з чотирма предметними заголовками. Заголовок С описує сім клінічних класів, починаючи від С0 до С6, визначені таким чином: С0: Немає видимих або прощупуваних ознак венозного захворювання (i) C1: Телангієктазії або ретикулярні вени (ii) C2: Варикозне розширення вен (iii) C3: Набряк (iv) C4: Зміни шкіри, пов'язані з венозною хворобою: пігментація, венозна екзема, підшкірне запалення (v) C5: Зміни шкіри, визначені в C4 із загоєною виразкою (vi) C6: Зміни шкіри, визначені в C4, з активною, незагоєною виразкою.

У цьому дослідженні було використано базовий CEAP, що описує лише найвищий клінічний клас. Заголовок етіології (E) розрізняє три типи причин ХВН (Ec для вроджених, Ep для первинних та Es для вторинних). Первинні або ідіопатичні венозні розлади розвиваються незалежно від інших захворювань і становлять переважну більшість випадків. Вторинні венозні розлади розвиваються як наслідок патології, наприклад, після тромбозу глибоких вен або травми. Анатомічний заголовок (A) кодує ХВН відповідно до анатомічного розподілу венозної хвороби (як означає поверхневу венозну мережу, Ad для глибокої венозної мережі та Ap для перфораторних вен). Нарешті, патофізіологічна рубрика (P) диференціює ХВН, пов’язану з рефлюксом (Pr), обструкцією (Po) або комбінацією двох механізмів 7, 8 .

Патологічні стани, такі як діабет, гіпертонія та гіпотиреоз, реєструвались та оцінювались за віком, статтю, ІМТ та клінічними показниками (низьким чи високим) класифікації CEAP для оцінки ХВН. Низькі клінічні показники включають клінічні стадії С0, С1, С2, С3, а високоякісні клінічні показники включають клінічні стадії С4, С5 та С6 класифікації CEAP 7 .

Було вивчено зв'язок віку, ІМТ та супутніх захворювань із вищими клінічними показниками ХВН. Вищі клінічні показники ХВН оцінювали за допомогою клінічного обстеження та неінвазивного методу візуалізації. Для клінічної оцінки була використана система класифікації CEAP 8. У цьому дослідженні було зафіксовано лише найвищий клінічний клас. Крім того, дуплексну ультрасонографію використовували для оцінки рефлюксу, спричиненого некомпетентністю венозних клапанів або хронічною обструкцією глибокої венозної системи. Встановлено, що дуплексна сонографія корисна для оцінки вен ніг 9, 10 .

Статистичний аналіз: Категоріальні змінні представлені в цифрах і відсотках. Тест хі-квадрат використовували для виявлення зв'язку між статтю та ІМТ. За допомогою кореляції Спірмена було встановлено зв'язок між віком та ІМТ та клінічними показниками. Статистичне програмне забезпечення, а саме SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA), SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA), Stata 10.1 (Stata Corp., College Station, Texas, USA), MedCalc 9.0. 1 (програмне забезпечення MedCalc, Остенде, Бельгія), Systat 12.0 (SYSTAT software Inc., США) та середовище R ver. 2.11.1 (https://www.r-project.org/about.html) використовувались для аналізу даних.

Результати

У цьому дослідженні брали участь 200 послідовних пацієнтів, з яких 147 (73,5%) та 53 (26,5%) були чоловіками та жінками відповідно. Шістдесят відсотків пацієнтів були у віці від 30 до 50 років. У 42 відсотків пацієнтів ІМТ був щонайменше 40 кг/м 2. Гендерний розподіл пацієнтів за ІМТ наведено в таблиці I. Залучення лівої ноги спостерігалось у 85,7 відсотка (126 із 147) пацієнтів чоловічої статі. Існувала асоціація (Р = 0,098) між чоловічою статтю та ІМТ, хоча це не могло досягти значення.

Таблиця I

Розподіл пацієнтів за індексом маси тіла (ІМТ)

У таблиці II показано розподіл пацієнтів за класифікацією CEAP. Існував сильний зв’язок між чоловічою статтю та вищими клінічними показниками у пацієнтів із патологічним ожирінням (Р = 0,051) етіологічно. У нашому дослідженні первинна етіологія ХВН (Ep) спостерігалась у 90 відсотків (n = 180) усіх пацієнтів. Поверхнева венозна система (As) була залучена до патології захворювання в 192 випадках (96%). Загалом у 91 відсотка пацієнтів спостерігався рефлюкс (Pr) у сафено-стегновій сполуці.

Таблиця II

Клінічний, етіологічний, анатомічний, патологічний (CEAP) розподіл щодо статі

Таблиця III

Розподіл пацієнтів з діабетом, гіпертоніком та гіпотиреозом щодо статі

Більш високий ІМТ був пов’язаний з вищими ступенями клінічного бального оцінювання (Р = 0,053). Первинна або ідіопатична етіологія продемонструвала значну взаємозв'язок з ІМТ> 40 кг/м 2 (Р = 0,007). Не було жодної кореляції між поверхневою, глибокою або некомпетентністю перфоратора з ІМТ (Р = 0,506). Дуплекс-підтверджений значний рефлюкс спостерігався у пацієнтів з вищим ІМТ (Р = 0,006) (Таблиця IV). Вік та ІМТ позитивно корелювали з вищим клінічним балом (r = 0,176; P = 0,013 та r = 0,140; P = 0,049), відповідно.

Таблиця IV

Клінічний, етіологічний, анатомічний, патологічний (CEAP) розподіл пацієнтів щодо індексу маси тіла

Обговорення

Вищий ІМТ (тобто ожиріння) є важливим фактором ризику хронічних захворювань вен. Ми включили пацієнтів з ІМТ ≥30 кг/м 2, що вважається граничним показником для визначення ожиріння 11. У нашому дослідженні вищий ІМТ був пов'язаний з вищими клінічними показниками ХВН. Даніельссон та співавт. 12 продемонстрували значну зв'язок між середнім ІМТ 28,9 кг/м 2 та клінічно вищими клінічними показниками хронічного захворювання вен. Всі пацієнти нашого дослідження мали ІМТ більше 30 кг/м 2. Наші висновки відповідають опублікованій літературі, яка показує значний зв’язок між ІМТ та вищими клінічними показниками 12, 13. Ще одне дослідження, в якому брали участь індійські пацієнти з ІМТ 2, може бути корисним, щоб дізнатись, чи існує ще така значна значуща зв'язок.

Існують також суперечливі докази ожиріння. Багатофакторний аналіз, проведений французьким епідеміологічним дослідженням у пацієнтів чоловічої статі, показав, що ожиріння не є обтяжуючим фактором для хронічного захворювання вен. Автори зазначили, що ожиріння, мабуть, було відображенням віку, оскільки люди з ожирінням, які брали участь у дослідженні, були старшими за віком порівняно з іншими 14. У французькому дослідженні 14 вік асоціювався з вищими клінічними показниками хронічних захворювань вен. Таким чином, наші висновки подібні до французьких досліджень щодо зв'язку між віком та вищими клінічними показниками захворювання. Дослідження популяції в Сан-Дієго також продемонструвало незалежну зв'язок середньої тяжкості вен з 15-річним віком. Інше дослідження продемонструвало сильну взаємозв'язок між площами поперечного перерізу вен нижніх кінцівок та зростанням ІМТ 16. Це може сприяти збільшенню клінічних показників ХВН у людей із ожирінням. Дослідження в Единбурзьких венах показало значну залежність між збільшенням висоти та варикозним розширенням вен 17. Зв'язок між висотою та ХВН у нашому дослідженні не оцінювалась. Варто вивчити співвідношення зросту та вищих клінічних показників ХВН у індійських пацієнтів.

Діабет та гіпертонія можуть бути супутніми захворюваннями у пацієнтів із хронічними захворюваннями вен 6. Індуковані гіперглікемією патологічні зміни можуть спричинити дисфункцію судин у пацієнтів з діабетом 18. Зниження периферичного кровотоку та місцевий ангіогенез є одними з відомих судинних проблем при діабеті. У нашому дослідженні оцінювали зв'язок між діабетом та вищими клінічними показниками ХВН, і не спостерігали впливу діабету на вищі клінічні показники ХВН. Це могло бути через обмежену кількість пацієнтів з діабетом у нашому дослідженні. Більші дослідження, що порівнюють вищі клінічні показники ХВН у хворих на цукровий діабет та осіб, які не страждають на цукровий діабет, можуть дати більше уявлень щодо цього.

Взаємозв'язок між ожирінням та гіпертонією добре відомий, але вплив ожиріння на функцію вен точно не встановлений. У дослідженні на тваринах було показано порушення реакції венозного пресора in vivo 19. У цьому дослідженні ми не виявили первинного впливу гіпертонії або гіпотиреозу на вищі клінічні показники ХВН.

Наше дослідження, будучи поперечним перерізом, має основне обмеження, що вплив та результат оцінюються одночасно, а отже, як правило, немає часової залежності між експозицією та результатом. Без проекту поздовжнього дослідження неможливо встановити справжню причинно-наслідкову залежність. Результати цього дослідження, будучи єдиним інституційним досвідом, не можуть бути узагальнені, щоб відобразити все населення Індії. Класифікація CEAP забезпечує описовий статистичний аналіз поширеності тягаря захворювання, причому вищі клінічні показники вказують на запущену форму захворювання. Більш корисні показники, такі як оцінка клінічної тяжкості вен, оцінка венозних сегментарних захворювань та оцінка венозної інвалідності, можуть надати дані про клінічну тяжкість, анатомо-патофізіологічну тяжкість та інвалідність хронічного захворювання вен у хворих із ожирінням 7 .

Загалом результати нашого дослідження свідчать про те, що характер рефлюксу та ІМТ корелювали з клінічними показниками. Подібним чином здавалося, що пацієнти літнього віку з ІМТ та первинним венозним рефлюксом мають підвищений ризик клінічного прогресування ХВН із варикозного розширення вен, із трофічними змінами шкіри та венозними виразками.