Комплекс Mycobacterium Avium, що викликає внутрішньочеревний абсцес та фіброзно-гнійний перитоніт у хворого на СНІД

Марк А. Мюллер, старший мешканець; Майкл Здон, професор і заступник голови кафедри хірургії Чиказької медичної школи при Університеті медицини та науки Розалінд Франклін, Медичний центр лікарні Маунт-Сінай, Чикаго, штат Іллінойс

avium

Біль у животі у пацієнтів із синдромом усуненого імунодефіциту (СНІД) може становити діагностичну проблему для клініцистів. Невеликій, але значній кількості пацієнтів буде потрібно оперативне втручання. На додаток до найбільш поширених хірургічних проблем, таких як гострий апендицит, у хворих на СНІД можуть спостерігатися атипові стани, пов'язані з їх зараженням. Автори повідомляють про незвичайний випадок розвитку комплексу Mycobacterium avium, що спричиняє внутрішньочеревний абдомінальний розлад? процес і дифузний фіброзно-гнійний перитоніт у 37-річного чоловіка зі СНІДом.

Марк А. Мюллер, доктор медицини

Майкл Здон, доктор медичних наук

Професор та заступник голови

Кафедра хірургії

Чиказька медична школа в

Університет медицини і науки Розалінд Франклін

Медичний центр лікарні Маунт-Сінай

Біль у животі, що вимагає оцінки хірургом, часто зустрічається у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту (СНІД). 1 Хоча більшість пацієнтів мають відносно доброякісні захворювання, такі як гастроентерит, менша частина пацієнтів має серйозні внутрішньочеревні проблеми, які можуть вимагати хірургічного втручання. Найпоширенішими з них є цитомегаловірусний (ЦМВ) індукований ентероколіт з перфорацією та гострим апендицитом. 2 комплекс (MAC) є загальним явищем у пацієнтів із розвиненим СНІДом і зазвичай проявляється як поширене захворювання. 3,4 Шлунково-кишковий (ШКТ) прояв MAC у пацієнтів зі СНІДом, як правило, обмежується мезентеріальною лімфаденопатією або, рідше, перитонітом у пацієнтів з асцитом або тих, хто перебуває на перитонеальному діалізі. 5 Ми описуємо незвичайний випадок MAC, що призводить до фіброзно-гнійного перитоніту та внутрішньочеревного абсцесу у хворого на СНІД. Дослідницька лапаротомія була потрібна для виключення перфорації ШКТ.

37-річний афроамериканець прийшов до відділення невідкладної допомоги, повідомивши про біль у животі, лихоманку та тахіпное тривалістю 24 години. 5 років тому він провів позитивний тест на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), на той час у нього вже розвинувся СНІД. Перші 4 роки після встановлення діагнозу пацієнт не відповідав на лікування інфекції. Раніше він також лікувався від MAC (діагностований за допомогою посіву крові), токсоплазмозу та пневмоциту. За три місяці до цього пацієнтка була обстежена на наявність болю в животі та пройшла комп’ютерну томографію (КТ) черевної порожнини, яка, як повідомляється, була нормальною. Дотримання пацієнтом свого противірусного режиму та лікування MAC було зареєстровано як відмінне протягом 6 місяців до його поточного подання до лікарні. Його вага зросла з 93 фунтів до 132 фунтів, і у нього все було добре, але він припинив лікування двома препаратами від MAC самостійно, дотримуючись режиму приблизно протягом 1 року.

Під час фізикального обстеження пацієнт переживав помірний дистрес і мав температуру 101 ° F, артеріальний тиск 125/80 мм рт.ст., пульс 102 удари в хвилину та частоту дихання 25 вдихів в хвилину. Живіт мав гіпоактивні звуки кишечника, помірне розпирання та дифузне, помірну болючість при пальпації, але жодних ознак та маси очеревини.

Його початкова кількість лейкоцитів становила 24 500/мм 3 з 93% нейтрофілами. Кількість CD4 у пацієнта становила 33 клітини/мм 3. Вірусне навантаження пацієнта становило 5200 копій/мл. Рентгенограма грудної клітки не показала гострих змін.

Пацієнтка потрапила до лікарні та пройшла КТ черевної порожнини, яка показала колекцію рідини розміром 8 х 10 см, що опирається на лівий м'яз псоаса, з жировим набряком навколо брижі, що відповідає абсцесу (рис. 1). Не було доказів вільного повітря або вільної рідини в черевній порожнині.

Посіви крові були отримані, і пацієнту розпочали прийом антибіотиків широкого спектру дії. Пацієнт пройшов дренаж рідини під контролем КТ. Аспірат був описаний як такий, що відповідає абсцесу; однак грамове фарбування та початкові культури були негативними щодо бактерій та кислотостійких бацил. На 4-й день лікарні у пацієнта з’явився рідкий стілець. Аналіз на Clostridium difficile був позитивним, і пацієнту розпочали введення метронідазолу. Гнучка сигмоїдоскопія була виконана на 60 см і була негативною щодо запалення або інших ознак, що відповідають коліту.

Протягом наступних 5 днів пацієнт продовжував відчувати все сильніший абдомінальний біль та лихоманку. Повторне сканування КТ показало стійкість збору рідини псоаса, додаткового збору внутрішньочеревної рідини та запальних змін, що відповідають перитоніту (рисунок 2). Оскільки болі в животі пацієнта продовжували посилюватися, а фізичні дані переросли у відвертий перитоніт, було прийнято рішення провести експлотаційну лапаротомію, щоб виключити перфорацію ШКТ.

При попаданні в черевну порожнину було виявлено кілька сотень кубічних сантиметрів вільної каламутної рідини. Цю рідину відсмоктували і направляли в мікробіологію. Дослідження тонкої кишки виявило численні фіброзно-гнійні спайки та ексудат, які легко відділялися. Біля основи брижі тонкої кишки було видно некротичну абсцесивну порожнину, розмір якої становив приблизно 6 х 6 см. Були проведені численні біопсії фіброзно-гнійних ексудатів на серозі кишечника та тканини навколо порожнини абсцесу. Ретельне дослідження всієї довжини кишечника не виявило жодних ознак перфорації та ішемії. Дренажі поміщали в некротичну порожнину біля основи брижі, а живіт широко зрошували.

Післяопераційно пацієнт продовжував прийом антибіотиків широкого спектра і залишався на повному парентеральному харчуванні, не приймаючи нічого всередину, доки функція кишечника не відновилася на післяопераційний день 5. Через негативні бактеріальні культури пацієнта емпірично помістили на етамбутол, піразинамід та ізоніазид для широкого охоплення атипових збудників. Біль пацієнта помітно зменшився до післяопераційного дня, а дренаж був мінімальним. Стоки видалили на післяопераційний день 3. Усі оперативні зразки мали негативний вплив на ріст бактерій. Згодом біопсія волокна та внутрішньочеревна рідина були позитивними на MAC. Пацієнта виписали додому на післяопераційний 7 день, переносячи звичайну дієту з мінімальним дискомфортом. При подальшому спостереженні він не повідомив про подальші симптоми з боку живота.

Хоча частота розвитку опортуністичних інфекцій у хворих на ВІЛ зменшилась із сучасними антивірусними схемами, кількість випадків зараження ВІЛ зростає, що призводить до того, що зростаюча кількість пацієнтів потребує оцінки загальними хірургами щодо проблем, пов'язаних зі СНІДом. 1,2,5 Хоча більшість хворих на СНІД з болями в животі не потребують оперативного втручання, існує значна кількість пацієнтів з абдомінальними симптомами, які потребують більш широкого дослідження. 6-8 Найчастіше повідомляється про внутрішньочеревні домінальні стани, що вимагають лапаротомії для полегшення абдомінальних симптомів, - це ентероколіт ЦМВ з перфорацією або без неї, гострий апендицит, ускладнення від неходжкинської лімфоми та мезентеріальна аденопатія від MAC-інфекцій. 2,7,9

Хоча ЦМВ можна виявити у більш ніж 80% осіб віком старше 35 років, це, як правило, не має ніякого наслідку, оскільки не існує менш значної імуносупресії. 10 У хворих на СНІД ЦМВ найчастіше вражає товсту кишку, але може спричинити значну інфекцію в будь-якій частині шлунково-кишкового тракту. У хворих на коліт ЦМВ сигмоїдоскопія часто виявляє географічні виразки, рихлість, набряк слизової та еритему. 11 Біопсія зазвичай демонструє типові внутрішньоядерні тіла включення, характерні для ЦМВ, і може бути підтверджена ланцюговою реакцією полімерази. Хоча, як правило, лікування лікується при діагностиці, підозра на перфорацію при перитоніті вимагає лапаротомії з резекцією залученого сегмента. Первинний анастомоз рекомендується рідко, оскільки ризик порушення анастомозу високий. 12

Дисеміновані інфекції з MAC досить часто зустрічаються у пацієнтів із СНІДом. 3 MAC отримується з навколишнього середовища і потрапляє в організм через шлунково-кишковий тракт. У імунодефіцитних пацієнтів прикріплення організму до поверхні слизової швидко супроводжується інвазією в стінку кишечника. Організми розмножуються всередині макрофагів і виділяються з розривом клітин. 3 Інфекція поширюється через місцеву лімфатичну систему до брижових лімфатичних вузлів, де розмноження знову відбувається в макрофагах, і врешті-решт організм проривається, що призводить до гематоатогенного розповсюдження. Коли хвороба охоплює всю кишку, пацієнти зазвичай відчувають нудоту, діарею та втрату ваги. 13 Вважається, що поширення гематогенної системи відповідає за лихоманку та нічний піт, що спостерігаються у деяких пацієнтів.

Що стосується станів, що вимагають хірургічної оцінки, MAC асоціюється з різними станами, включаючи біль у животі із збільшеною мезентеріальною або заочеревинною лімфаденопатією та перитонітом у пацієнтів з асцитом або на постійному перитонеальному діалізі. 14,15 р. Хоча утворення абсцесу трапляється рідко, існують окремі повідомлення про поодинокі абсцеси із залученням м’язів псоаса, нирок, епідурального простору хребта та печінки. 16-19

Первинний виступ нашого пацієнта виявився ізольованим абсцесом в оперітонеметрії. Початковий черезшкірний дренований вік був значущим для відсутності будь-яких бактеріальних збудників, що свідчить про атипову інфекцію. Враховуючи попереднє виділення MAC для ураження лімфатичних вузлів у брижі кишечника та заочеревині, цілком можливо, що етіологія цієї колекції була наслідком інфекції MAC та некрозу лімфатичних вузлів у брижі тонкої кишки. Цей висновок буде узгоджуватися з результатами лапаротомії. Крім того, Дворкін описав індукований MAC абсцес у пахвових лімфатичних вузлах пацієнта зі СНІДом, який отримував антитиретровірусну терапію. 20

Після черезшкірного дренування стан нашого пацієнта погіршився. Доказів перитоніту ставало все більше, і він врешті-решт вимагав лапаротомії, щоб виключити перфорацію ШКТ. Висновки при лапаротомії включали дифузні фіброзно-гнійні ексудати на поверхні кишечника та некротичну абсцессудну порожнину в межах брижі тонкої кишки. У тракті шлунково-кишкового тракту не виявлено перфорації. Не виключено, що внутрішньочеревне забруднення сталося під час спроби черезшкірного дренування, що призвело до більш дифузного зараження. Поєднання промивання, дренажу та широкого антимікробного покриття для атипових препаратів на додаток до антиретровірусної терапії призвело до незадовільного одужання.

Біль у животі у хворого на СНІД може стати проблемою діагностики. Хоча більшість серйозних станів, що вимагають оперативного втручання (таких як ентероколіт ЦМВ з перфорацією або апендицитом), можуть бути відносно простими, сприйнятливість хворих на СНІД до різноманітних незвичних патогенів може призвести до клінічних проявів, які потребують лапаротомії для виключення станів, що вимагають резекції кишечника.

1. Parente F, Cernuschi M, Antinori S, et al. Сильний біль у животі у хворих на СНІД: частота, клінічні аспекти, причини та результат. Scand J Gastroenterol. 1994; 29 (6): 511-515.

2. Мюллер Г.П., Вільямс Р.А. Хірургічні інфекції у хворих на СНІД. Am J Surg. 1995; 169 (доповнення 5А): S34-S38.

3. Хорсбург К. Р. Молодший. Патофізіологія дисемінованого захворювання комплексу Mycobacterium avium при СНІДі. J Інфекційний дис. 1999; 179 (додаток 3): S461-S465.

Scand J Infect Dis

4. Huh JJ, Panther LA. складний перитоніт у хворого на СНІД. . 2001; 33 (12): 936-938.

5. Поттер Д.А., Данфорт Д.Н.-молодший, Махер А.М. та ін. Оцінка болю в животі у хворого на СНІД. . 1984; 199 (3): 332-339.

6. Davidson T, Allen-Mersh TG, Miles AJ, et al. Екстрена лапаротомія у хворих на СНІД. Br J Surg. 1991; 78 (8): 924-926.

7. Лоуі А.М., Барі П.С. Лапаротомія у пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини: показання та результат. Br J Surg. 1994; 81 (7): 942-945.

8. Фергюсон К.М. Хірургічні ускладнення вірусної імунодефіцитної вірусної інфекції. Am Surg. 1988; 54 (1): 4-9.

9. Wilson SE, Robinson G, Williams RA та ін. Синдром набутого імунодефіциту (СНІД). Показання до операцій на черевній порожнині, патології та результату. Енн Сург. 1989; 210 (4): 428-433.

10. Хо М. Епідеміологія ЦМВ-інфекції у людини. In: Greenbough WB, Merigan TC, eds. Цитомегаловірус. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Kluwer Academic Publishers; 1982: 79-104.

11. Каппелл М.С., Фрідель Д. Роль сигмоїдоскопії та колоноскопії в діагностиці та лікуванні порушень функції шлунково-кишкового тракту нижніх відділів: ендоскопічні дані, терапія та ускладнення. Med Clin North Am. 2002; 86 (6): 1253-1288.

12. Робінзон Г., Вільсон SE, Williams RA. Хірургічне втручання у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту. Arch Arch. 1987; 122 (2): 170-175.

13. Грей Дж. Р., Рабенек Л. Атипова мікобактеріальна інфекція шлунково-кишкового тракту у хворих на СНІД. Am J Gastroenterol. 1989; 84 (12): 1521-1524.

14. Perazella M, Eisen T, Brown E. Перитоніт, асоційований з дисемінованим комплексом Mycobacterium avium, у пацієнта із синдромом набутого імунодефіциту на хронічному амбулаторному перитонеальному діалізі. Am J Ниркові дис. 1993; 21 (3): 319-321.

15. Фернандес-Міранда С, Медіна Дж, Паленке Е та ін. Перитоніт із Mycobacterium avium у пацієнта з цирозом печінки. Am J Gastroenterol. 1993; 88 (4): 615.

16. Бойд А.Е., Бреттл Р.П. Локалізований абсцес Mycobacterium avium-intracellulare psoas у хворих на СНІД після антиретровірусної терапії. СНІД. 1999; 13 (15): 2185-2186.

17. Colebunders R, Kint I, Bastian I, et al. Абсцес нирки внаслідок комплексу Mycobacterium avium у пацієнта з вірусом імунодефіциту людини, позитивного до захворювання. Int J Infect Dis. 2002; 6 (3): 238-239.

18. Rotstein AH, Stuckey SL. Спінальний епідуральний абсцес Mycobacterium avium у пацієнта з ВІЛ. Австралійський радіол. 1999; 43 (4): 554-557.

19. Casado JL, Pintado V, Gomez-Mampaso E, et al. Бактеріальний абсцес печінки Myco? У хворого на СНІД. Postgrad Med J. 1998; 74 (869): 181-183.

20. Дворкін М.С., Фраткін М.Д. Абсцес лімфатичних вузлів Mycobacterium avium після використання високоактивної антиретровірусної терапії у пацієнта зі СНІДом. Arch Intern Med. 1998; 158 (16): 1828.