Кашель

Резюме

Кашель - це силове витіснення повітря з легенів, що сприяє очищенню виділень, сторонніх тіл та подразників з дихальних шляхів. Його можна класифікувати як гострий (), підгострий (3–8 тижнів) або хронічний (> 8 тижнів), а також продуктивний (з відхаркуванням мокротиння/слизу) або сухий. Інфекції верхніх дихальних шляхів (URI) та гострий бронхіт - найпоширеніші причини гострого кашлю. Підгострий кашель часто є наслідком URI (постінфекційний кашель), але також може бути наслідком хронічного бронхіту або пневмонії. Хронічний кашель часто спричинений ринітом/синуситом (синдром кашлю верхніх дихальних шляхів), астмою, ГЕРХ та інгібіторами АПФ. Для діагностики етіології кашлю часто достатньо ретельного анамнезу та фізичного обстеження. Хронічний кашель або наявність супутніх симптомів червоного прапора (задишка, лихоманка, кровохаркання, втрата ваги) є показаннями для подальшого дослідження. Посів мокротиння, рентген/КТ грудної клітки та тести легеневої функції є корисними діагностичними тестами для оцінки кашлю, але не вказуються звичайно. Лікування кашлю залежить від основної етіології.

червоного прапора

Патофізіологія

  • Визначення: силове витіснення повітря з легенів, що сприяє очищенню виділень, сторонніх тіл та подразників з дихальних шляхів.
  • Може бути добровільним або рефлексом на подразники/тригери дихальних шляхів
    • Механічний
      • Тверді або тверді речовини, що вдихаються/аспіруються (наприклад, дим, пил)
      • Слиз
    • Хімічна
      • Шлункова кислота (ГЕРХ)
      • Медіатори запалення: брадикінін, простагландин Е2
    • Тепловий: холодне повітря
  • Рефлекторна дуга від кашлю
    1. Подразнення рецепторів кашлю в носі, пазухах, верхніх і нижніх дихальних шляхах (див. Тригери вище)
    2. Передача по аферентному шляху через блукаючий нерв (CN X) до кашльового центру в довгастому мозку
    3. Генерація еферентного сигналу в довгастому мозку та ініціювання кашлю через блукаючий, діафрагмальний та спинномозковий нерви
  • Механізм кашльового рефлексу
    • Подразнення рецепторів кашлю → ініціювання кашлевої рефлекторної дуги, що призводить до:
      • Швидке вдихання, закриття надгортанника і голосових зв’язок (що затримує вдихуване повітря в легенях) та скорочення діафрагми, видиху та м’язів живота → швидке підвищення внутрішньогрудного тиску
      • Раптове розкриття голосових зв’язок і силове витіснення повітря з легенів

Список літератури: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Огляд

Диференціальна діагностика гострого кашлю

Список літератури: [8] [9] [10] [11] [12]

Підхід

Історія

  • Початок і тривалість кашлю
    • Гострий: тривалий кашель
    • Підгострий: кашель тривалістю 3–8 тижнів
    • Хронічний: кашель, що триває> 8 тижнів у дорослих; > 4 тижні у дітей
  • Характеристика кашлю
    • Якість
      • Продуктивний (кашель з виділенням мокротиння/слизу): пневмонія, бронхіт, бронхоектатична хвороба, набряк легенів, туберкульоз
      • Непродуктивні (сухий кашель): астма, інтерстиціальна хвороба легенів, вірусна пневмонія (наприклад, аденовірус. RSV, вірус грипу)
    • Терміни
      • Нічний кашель: астма; синдром кашлю верхніх дихальних шляхів (UACS); ГЕРХ
      • Сезонні/географічні відмінності: алергія/індукований подразником кашель (наприклад, астма, гіперчутливий пневмоніт, UACS через алергічний риніт/синусит, гострий бронхіт)
  • Фактори ризику
    • Історія куріння (роки пакування)
    • Професійний анамнез (наприклад, пневмоконіоз, гіперчутливий пневмоніт)
    • Історія прийому ліків (наприклад, інгібітори АПФ, β-адреноблокатори, аспірин можуть спричинити сухий кашель та/або звуження бронхів).
    • Історія алергії
    • Історія контактів з особою, яка страждає на туберкульоз
  • Супутні симптоми
    • URI: ринорея, одинофагія, міалгія, лихоманка: що свідчить про URI
    • Алергічне походження: свербіж і сльозотеча в очах, ринорея, свербіж
    • Вариант астми при кашлі: загострення кашлю з активністю
    • ГЕРХ (3-а найпоширеніша причина хронічного кашлю): печія або рефлюкс
    • Симптоми червоного прапора:
      • Системні симптоми: стійка температура (пневмонія, туберкульоз); нічна пітливість, втрата ваги (туберкульоз, рак легенів)
      • Задишка (астма, застійна серцева недостатність, ХОЗЛ, інтерстиціальна хвороба легенів)
      • Кровохаркання (туберкульоз, рак легенів); рясне виділення мокроти (бронхоектатична хвороба)
      • Сильний біль у грудному відділі/плеврит (пневмонія, туберкульоз, легенева емболія)
      • Зміна характеру хронічного кашлю (особливо при кашлі курця)
      • Історія контактів з туберкульозом та/або ВІЛ

Клінічне обстеження:

Список літератури: [6] [8] [13] [14] [15] [16]

Діагностика

  • Гострий кашель часто є клінічним діагнозом (діагностичні тести в цьому випадку не призначаються звичайно).
  • Пацієнти з хронічним кашлем та/або симптомами червоного прапора (див. «Підхід» вище) потребують подальшої оцінки.

Лабораторні дослідження

  • Загальний аналіз крові: показаний пацієнтам із хронічним симптомом кашлю/червоного прапора при підозрі на інфекційну етіологію (наприклад, нейтрофільний лейкоцитоз при пневмонії, лімфоцитоз при туберкульозі) або алергічну етіологію (наприклад, еозинофілію при астмі)
  • Туберкуліновий шкірний тест: пацієнти з підозрою на туберкульоз
  • Дослідження мокротиння
    • Посів мокротиння: підозра на бактеріальну пневмонію, туберкульоз
    • Дослідження мокротиння на кислотостійкі бактерії: підозра на туберкульоз
  • Назофарингеальний мазок/глибока культура аспірату носоглотки та ПЛР на коклюш: показаний пацієнтам із підгострим/хронічним кашлем, особливо. якщо асоціюється з інспіраторним ковтком та/або посттусивною блювотою
  • Посів крові: підозра на пневмонію
  • Аналіз газів артеріальної крові: пацієнти з задишкою та пацієнти з підозрою на загрозу для життя гострого кашлю
  • Бронхоальвеолярний промивання
    • Непереконливі неінвазивні діагностичні тести (наприклад, при бронхоектазах, азбестозі, бронхіолоальвеолярній карциномі)
    • Підозра на інфекційну етіологію у пацієнтів, які не можуть відхаркувати мокроту для дослідження (наприклад, туберкульоз, PCP, гістоплазмоз, аспергільоз)

Візуалізація

  • Рентген грудної клітки
    • Підозра на пневмонію або туберкульоз
    • Хронічний кашель з ненормальними результатами фізичного огляду або тривалим анамнезом зловживання нікотином
    • Червоний прапор симптоми
  • Рентген придаткових пазух носа: пацієнти з УАКС, вторинними щодо підозри на синусит
  • КТ грудної клітки
    • Підозра на бронхоектатичну хворобу (діагностичний тест)
    • Періодична пневмонія
    • Результати рентгенографії грудної клітки, що свідчать про рак легенів (наприклад, маса тіла, лімфаденопатія суглобів)
    • Результати рентгенографії грудної клітки у пацієнтів з аспірацією стороннього тіла
  • Бронхоскопія
    • Аспірація стороннього тіла
    • Рак легенів
    • Підозра на трахео-стравохідний свищ

Тести легеневої функції

  • Спірометрія: призначена для розмежування обструктивних захворювань легенів (наприклад, астма, ХОЗЛ) та рестриктивних захворювань легенів (наприклад, інтерстиціальних захворювань легенів)
  • Бронхіальний тест (тест на метахолін; тест на реверсивність бронходилататора): для диференціації астми від інших обструктивних захворювань легенів
  • Дифузна здатність на одному вдиху: для розмежування внутрішньолегеневих (наприклад, інтерстиціальна хвороба легенів) та позалегеневих причин (наприклад, плевральний випіт) рестриктивної хвороби легенів

Різне

  • Рівні BNP, ЕКГ та ECHO: пацієнти з кашлем через підозру на серцеву недостатність
  • Ендоскопія, цілодобовий моніторинг рН стравоходу та/або проковтування барію: пацієнти з хронічним кашлем із підозрою на ГЕРХ/ахалазію, що не реагує на випробування ІПП

Узагальненого анамнезу та фізичного обстеження достатньо для діагностики причини гострого кашлю без симптомів червоного прапора! При хронічному кашлі та кашлі із симптомами червоного прапора на ранньому етапі слід розглянути рентген грудної клітки та тестування легеневої функції. Список літератури: [12] [17] [18] [19] [20]

Лікування

Гострий кашель

  • Гострий кашель, що не загрожує життю (URI, гострий бронхіт):
    • Нефармакологічне лікування
      • Мед
      • Ментол (пари)
      • Гідратація, пастилки та зволожувачі
    • НПЗЗ: при міалгії, головних болях, лихоманці
    • Антибіотики: зазвичай не рекомендується
    • Гіперчутливий пневмоніт: уникнення антигену за допомогою/без терапії глюкокортикоїдами
  • Гострий кашель, що загрожує життю
    • Травма при вдиху: захищений дихальний шлях (ендотрахеальна інтубація/трахеостомія); вводити кисень з високим потоком; вводити аерозолізовані бронходилататори та N-ацетилцистеїн з/без гепарину; фізіотерапія грудної клітки
    • Лікувати основну причину: див. Застійна серцева недостатність, легенева емболія, астма, ХОЗЛ та гострий перикардит .
  • У дітей: Див. “Лікування” крупу та бронхіоліту .

Підгострий кашель

  • Постінфекційний кашель
    • Часто проходить спонтанно (лікування не потрібно)
    • Кашель, що заважає сну/щоденній діяльності: протикашльові засоби (див. Нижче), інгаляційні бронходилататори, пероральні/інгаляційні кортикостероїди
  • Підозра на кашлюк: раннє введення макроліднихантибіотиків
  • Див. "Лікування" пневмонії та ХОЗЛ .

Хронічний кашель

  • Зупиніть підбурювальний чи обтяжуючий фактор (фактори)
    • Відмова від куріння
    • Зупинити/замінити інгібітори АПФ
  • Хронічний кашель без патологічних результатів фізичного обстеження та анамнезу застосування інгібіторів АПФ:
    • Емпіричне випробування лікування антигістамінними препаратами першого покоління (наприклад, диметинденом, димедролом) → поліпшення симптомів протягом 2 тижнів → діагностика UACS; лікувати основну причину (див. "лікування" алергічного риніту та синуситу)
    • Відсутність/часткове поліпшення при застосуванні антигістамінних препаратів
      • → Емпіричне випробування інгаляційних бронходилататорів або кортикостероїдів → поліпшення симптомів → діагностика астми з варіацією кашлю → Див. „Лікування” астми (бронходилататори, кортикостероїди, антагоністи лейкотрієнових рецепторів).
      • → Емпіричне дослідження інгібіторів протонної помпи та модифікація способу життя проти рефлюксу (див. «Лікування» ГЕРХ) → поліпшення симптомів → продовжувати ІПП протягом 8–12 тижнів
  • Лікуйте основну причину

Симптоматичне лікування кашлю

  • Продуктивний кашель
    • Препарати для зменшення в’язкості слизу та посилення мукоциліарного кліренсу (відсутність придушення кашлю)
      • Відхаркувальні засоби (наприклад, гвайфенезин)
        • Послаблюйте слиз, збільшуючи вміст рідини в бронхіальному секреті за допомогою невідомого механізму
        • Для найкращого ефекту слід приймати достатню кількість води
      • Муколітики (наприклад, N-ацетилцистеїн)
        • Зменшують в’язкість слизу, порушуючи дисульфідні зв’язки глікопротеїдів слизу
        • Застосовується у пацієнтів із в’язким слизом при хронічних бронхолегеневих захворюваннях (наприклад, муковісцидоз, ХОЗЛ)
        • Також використовується як протиотрута при отруєнні ацетамінофеном
    • Фізіотерапія грудної клітки
      • Перкусія/вібрація грудної клітки може використовуватися з постуральним дренажем для мобілізації та посилення очищення слизу від дихальних шляхів.
      • Показаний для пацієнтів з густим слизом та/або неефективним кашлем (наприклад, муковісцидоз, бронхоектази, пневмонія)
  • Непродуктивний кашель: пригнічувачі кашлю (протикашльові препарати)
    • Пригнічувачі кашлю центральної дії
      • Приклади: декстрометорфан, кодеїн
      • Для отримання додаткової інформації див. Опиоїди
    • Пригнічувачі кашлю периферично (наприклад, бензонатат)

Протикашльові ліки зменшують кашель, що важливо для відхаркування слизу! Вони зазвичай не вказуються, якщо інфекція є причиною кашлю.

Список літератури: [9] [12] [13] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31]