Як ми покращуємо відповідність пацієнтів та дотримання тривалої терапії статинами?

Патрісія Манінгат

Університет Рокфеллера 1230 Йорк-авеню, Нью-Йорк, Нью-Йорк, 10065 212-327-7700 (телефон) 212-327-7165 (факс) ude.rellefekcor@tagninamm

Брюс Р. Гордон

Інститут Рогосіна, 505 East 70th Street NY, NY 10021, 212-746-1554, gro.pyn@nodrogrb

Ян Л. Бреслоу

Університет Рокфеллера 1230 York Ave, NY, NY, 10065

Анотація

Статини - це високоефективні препарати, що призначаються мільйонам людей для зниження рівня холестерину ЛПНЩ та зменшення серцево-судинного ризику. Переваги терапії статинами, виявлені в рандомізованих клінічних випробуваннях, будуть відтворені в реальному житті, лише якщо пацієнти дотримуватимуться призначеного режиму лікування. Але приблизно половина пацієнтів припиняють терапію статинами протягом першого року, і прихильність зменшується з часом. У цій проблемі певну роль відіграють фактори, пов'язані з пацієнтом, лікарем та системою охорони здоров'я. Нещодавні дослідження більше зосереджували увагу на перспективі пацієнтів щодо недотримання. Побічні ефекти називаються найпоширенішою причиною припинення прийому статинів; таким чином, постачальник медичних послуг повинен бути готовим до спілкування та діалогу з пацієнтами для вирішення проблем та оцінки ризиків та переваг продовження терапії статинами.

Вступ

Серцево-судинна (СС) хвороба є основною причиною смерті в США, що становить приблизно кожну третю смерть на рік [1]. Лікування, що знижує рівень холестерину ЛПНЩ (LDL-C), зменшує ризик розвитку серцево-судинної хвороби та інгібітори 3-гідрокси-3-метилглутарил-коферменту А (HMG-CoA) -редуктази, більш відомі як статини, є найбільш часто призначаються ліками для зниження Рівні LDL-C. Незважаючи на переваги, показані для первинної та вторинної профілактики серцево-судинної хвороби, дотримання терапії статинами залишається неоптимальним [2, 3]. Поліпшення прихильності до статинів було пріоритетним завданням останніх років, маючи помірний успіх. У цьому огляді ми повідомляємо про нещодавні дослідження прихильності статинів [4 ••], ролі біомаркерів та фармакогенетичного тестування для збільшення прихильності [5], важливості спілкування пацієнта та лікаря для поліпшення прихильності та типів втручань, які можуть збільшитися прихильність статину [6 •].

Роль статинів у серцево-судинній хворобі

Знижуючи рівень ЛПНЩ, було показано, що статини зменшують серцево-судинні явища як у первинних, так і у вторинних дослідженнях профілактики серцево-судинних захворювань [7-13]. Співпраця дослідників лікування холестерину (CTT) показала, що зниження рівня ЛПНЩ на 1 ммоль/л знижує частоту захворювань на серцево-судинну хворобу приблизно на 20%, і що подальше зниження рівня холестерину ЛПНЩ при більш інтенсивних схемах прийому статинів призвело до подальшого зниження ризику розвитку серцево-судинної хвороби [ 14 •, 15]. Керівні принципи III групи лікування дорослих (ATP) III встановлюють цільові показники для рівня ЛПНЩ на основі оцінюваного пацієнтом 10-річного ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). Вважається, що рівень ЛПНЩ, що перевищує певну кількість, відображає підвищений ризик і, отже, заслуговує на лікування [16]. Досягнення мети зниження рівня ЛПНЩ включає модифікацію способу життя, а за необхідності - фармакологічну терапію [17]. Комбінована терапія статинами з іншими гіполіпідемічними терапіями (LLT) може бути необхідною для осіб із найвищим ризиком.

У Сполучених Штатах з урахуванням віку поширеність високого рівня ХС ЛПНЩ серед дорослих становить 25,3%, на основі даних Національного обстеження здоров’я та харчування (NHANES) з 1999 по 2004 рік [1]. Близько 24 млн. Американців отримували лікування статинами у 2003–2004 рр., Що майже вдвічі перевищує кількість у 1999–2000 рр. [18], тоді як за оцінками 29,7 млн. Заповнили 173,7 млн. Рецептів статинів у 2005 р. [19]. Частка дорослих з високим рівнем ХС ЛПНЩ, які перебували на лікуванні, зросла з 28,4% протягом 1999–2002 рр. До 48,1% протягом 2005–2008 рр. [20]. Поширеність ЛПНЩ, що підпадає під цілі, зростала паралельно, з 14,6% до 33,2% між періодами [20].

Очевидно, що використання статинів збільшилось, і очікується подальше його збільшення через посилення цілей зниження рівня ЛПНЩ, нових показань до лікування (наприклад, підвищений СРБ; Апо В та кількість частинок ЛПНЩ (ЛПНЩ), які є потенційними маркери, особливо для підгруп пацієнтів з низьким рівнем холестерину ЛПНЩ) [12, 21, 22], фірмові статини, що переходять до загальних препаратів, а також рекомендації щодо більш раннього віку скринінгу та лікування ліпідів [23]. Зараз статини стали стандартним лікуванням, настільки, що клінічні випробування нових методів зниження рівня ліпідів проводяться поверх статинів, а не як самостійні препарати [24-27]. Більше того, нещодавній мета-аналіз Спільної співпраці повідомляв, що особи, навіть із низьким ризиком серйозних судинних подій (вік 20 років зменшився на

33%, ймовірно, через збільшення вживання статинів [29]. Тим не менше, відмова від належного призначення статинів або недотримання статинів продовжує перешкоджати досягненню максимальної користі для громадського здоров'я від цього ефективного класу препаратів [18].

Дотримання/дотримання/стійкість

Всесвітня організація охорони здоров’я визначає прихильність як ступінь відповідності поведінки людини узгодженим рекомендаціям постачальника медичних послуг. Відповідність визначається як ступінь того, наскільки пацієнт правильно виконує лікарські поради. Хоча "відповідність" пов'язана, припускає, що пацієнт пасивно виконує накази лікаря, тоді як "дотримання" визнає, що пацієнт є частиною процесу прийняття рішень, і робить це кращим терміном. Інше часто зустрічається слово - "наполегливість", що визначається як тривалість часу, протягом якого пацієнт продовжує виконувати рецепт.

Прихильність є ключовим фактором, пов’язаним з усіма фармакологічними методами лікування. Переваги серцево-судинних захворювань, показані лікуванням статинами в рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД), можуть забезпечити подібні клінічні переваги у пацієнтів, які дотримуються встановленого режиму лікування протягом тривалого періоду, можливо навіть протягом усього життя. Однак 50% і більше пацієнтів припиняють прийом статинів протягом 1 року від початку лікування, і більше роблять це протягом більш тривалих періодів часу [30-32]. Серед дорослих> 65 років дотримання статинів для первинної профілактики через два роки було жахливим 25,4%, тоді як було лише трохи краще - 36,1% та 40,1% у пацієнтів із хронічною ІХС та гострим коронарним синдромом (вторинна профілактика) відповідно [3 ]. Ситуація може бути не настільки поганою, як свідчать ці цифри, оскільки деякі користувачі лише тимчасово припиняють терапію статинами. В одному дослідженні 53,8% нових споживачів статинів мали принаймні один тривалий період (принаймні 90 днів) невідповідності, але близько 60% повернулися до регулярного вживання статинів протягом 2 років [33].

Недотримання ліків є загальновизнаним як основна проблема громадського здоров'я та сприяє захворюваності пацієнтів, смертності та витратам на охорону здоров'я [34-36]. Дотримання терапії статинами протягом перших 2 років призначення може знизити рівень госпіталізації та прямі медичні витрати в наступному році [37]. Shroufi and Powles [38 •] нещодавно провели імітаційне дослідження, яке показало, що покращення прихильності до статинів на 50% (з 50% до 75%) запобіжить вдвічі більше додаткових смертей порівняно зі стратегією зниження порогу CV (з 20% до 15,5% 10-річний ризик ССЗ) для терапії статинами. Отже, покращення прихильності до терапії статинами було б корисним для пацієнтів та інших зацікавлених сторін охорони здоров’я.

Чи відрізняється прихильність до статинів від прихильності до інших ліків?

У пацієнтів із задокументованою ІХС дослідники Університету Дьюка показали, що послідовне використання аспірину становило 71%, β-адреноблокаторів - 46%, а статинів - 44%, тоді як дотримання всіх трьох методів лікування становило лише 21% [39]. В іншому дослідженні було встановлено, що припинення прийому статинів проводилося швидше, ніж пероральних протидіабетичних препаратів, особливо коли статини були розпочаті після прийому протидіабетичних препаратів [40]. У цій групі частіша перевірка рівня цукру в крові порівняно з рівнем холестерину може призвести до кращого дотримання ліків проти діабету, особливо якщо значення терапії статинами не пояснюється належним чином.

Вимірювання прихильності

Причини недотримання

Дотримання ліків для лікування безсимптомного стану, такого як високий рівень ЛПНЩ, є проблемою як для лікаря, так і для пацієнта. Причини невідповідності є складними і їх можна загалом класифікувати на три категорії: з пацієнтом, з лікарем та з системою охорони здоров'я [44]. Серед них фактори, пов'язані з пацієнтом, можуть бути найсильнішими [45].

Пацієнт

Фактори, пов’язані з пацієнтом, що призводять до невідповідності, включають низьку грамотність здоров’я, нерозуміння захворювання, яке лікується, ставлення до ефективності лікування, негативний попередній досвід застосування фармакологічних методів лікування, наявність психологічних проблем та/або когнітивні порушення [42, 44]. Забуття відіграє певну роль, але основні причини часто сприяють забудькуванню, включаючи відсутність пріоритетів щодо важливості прийому ліків, ліки як нагадування про стан пацієнтів, необхідність приймати ліки, змушуючи пацієнта почувати себе старим чи поганим щодо себе, або просто не подобається ідея прийому таблетки. Спільне прийняття рішень між лікарем та пацієнтом, яке може покращити прихильність, часто порушується через небажання останнього не погоджуватися з лікарем-авторитетом і, отже, вести справжній діалог щодо своїх проблем [46].

Неприхильність до статинів незалежно асоціюється з молодшим віком пацієнтів, жіночою статтю, нижчими доходами та не кавказькою расою [30, 47], але ці демографічні прогнози не завжди є надійними [32]. Мета-аналіз показав, що вік як провісник неприхильності дотримується U-образної кривої, причому наймолодша (Патрісія Манінгат, Університет Рокфеллера 1230 York Ave, NY, NY, 10065 212-327-7700 (телефон) 212-327 -7165 (факс) ude.rellefekcor@tagninamm.

Брюс Р. Гордон, Інститут Рогосіна, 505 East 70th Street NY, NY 10021, 212-746-1554, gro.pyn@nodrogrb.

Ян Л. Бреслоу, Університет Рокфеллера 1230 York Ave, NY, NY, 10065.

Список літератури

Особливо цікаві статті, опубліковані нещодавно, були виділені як: