Хронічний панкреатит та хвороби серця Still terra incognita

У таблиці 1 та таблиці 2 узагальнено основні результати кожного окремого дослідження, включеного до систематичного дослідження.

Три дослідження оцінювали частоту ПЕІ у пацієнтів із ХСН як первинний результат [17 - 19], а п'ять досліджень оцінювали частоту серцево-судинних ускладнень (гостре або хронічне ураження коронарних судин, атерома сонної артерії, ураження периферичних артерій) у пацієнтів із ХП [4 - 6, 20, 21]. Поліпшення втрати апетиту добавками ферментів підшлункової залози було досліджено як вторинний результат у дослідженні Ся та ін [17]. Дослідження де ла Іглесія та ін [4] вивчала зв'язок ПЕІ та серцево-судинного ризику у пацієнтів із ХП як основний результат. Основним показником результатів у більшості досліджень була середня різниця між контролем та групами пацієнтів. У дослідженнях Хсу та ін [6] та Вонг та ін [8], час до судинної події вимірювали, а результат представляли як відношення ризику.

Застійна серцева недостатність - це прогресуюче захворювання, яке викликає ішемію та застійні явища в периферичних тканинах і може призвести до втрати функції багатьох органів, таких як нирки, печінка, шлунок та кишечник [17]. Нудота та відсутність апетиту також можуть виникати, оскільки кров переміщується із шлунково-кишкового тракту до найбільш життєво важливих органів [2]. Сприйнятливість підшлункової залози до ішемічного ураження при шоці, злоякісній гіпертензії та після кардіохірургічних втручань добре відома [22 - 25]. Спланхнічна циркуляція зазвичай отримує приблизно 20% -30% серцевого викиду [26, 27]. У хворих на ХСН зменшується спланхнічний кровообіг, і якщо цей стан подовжується, можливе пошкодження тканин органів спланхії, особливо в підшлунковій залозі, що є високосудинними органами [22, 28] .

Втрата апетиту та гіпотрофія добре відомі та широко поширені у пацієнтів із ХСН та важливим фактором ризику захворюваності та смертності [29, 30]. PEI стосується недостатньої секреції ферментів підшлункової залози (ацинарна функція) та/або бікарбонату натрію (протокова функція), здебільшого пов’язаних з різними захворюваннями підшлункової залози, але може бути пов’язано навіть з додатковими захворюваннями підшлункової залози [1] .

Раніше ми провели проспективне дослідження на 87 пацієнтах із ХСН, використовуючи фекальну еластазу-1 (FE-1) як діагностичний засіб для діагностики ПЕІ [18]. Середній час від підтвердження хронічної серцевої недостатності до включення у дослідження становив 4 роки, а ПЕІ діагностували у 6,9% пацієнтів, що припускає можливість того, що ПЕІ стався через зменшення спланхнічного кровообігу у хворих на ХСН. Крім того, клінічне значення ПЕІ було оцінено в цьому дослідженні за допомогою повної лабораторної харчової панелі сироватки крові, що показує зниження рівня одного або декількох маркерів поживної сироватки (вітамін D, селен, фосфор, цинк, фолієва кислота та преальбумін) у всіх пацієнти, які пройшли тестування на ПЕІ [18] .

Озкан та ін [19] досліджував рівні FE-1 (як показник екзокринної функції підшлункової залози) та рівень греліну в крові (які впливають на харчування, сон, проліферацію клітин, серцево-судинну систему та енергетичний обмін вуглеводів у пацієнтів із ХСН, а також екзокринну функцію підшлункової залози. ) у 52 пацієнтів з гострою декомпенсованою серцевою недостатністю та порівняли їх із 31 здоровим пацієнтом контрольної групи. Автори повідомили про значну різницю в рівнях FE-1 між контрольним та пацієнтами з І/ІІ групи NYHA проти NYHA III/IV група. У пацієнтів із розвиненою серцевою недостатністю у десяти пацієнтів (50%) був важкий, а у чотирьох (20%) середньотяжкий ПЕІ, тоді як у двох третин контрольної групи та у пацієнтів з легкою серцевою недостатністю нормальна функція підшлункової залози. Однак статистично значущої різниці в рівні греліну не було [19] .

Ся та ін [17] зробив спробу виявити зв'язок між PEI (вимірюваним рівнями FE-1) та індукованим CHF апетитом, що було перевірено спрощеною анкетою щодо харчового апетиту. ПЕІ діагностовано у 56,7% із 104 хворих на ХСН і у жодного з контрольної групи (n = 20) пацієнтів з нормальною роботою серця. У дуже важливій другій частині цього дослідження пацієнти із ХСН та ПЕІ отримували замісну терапію ферментом підшлункової залози (ПЕРТ) у формі панкреатину (30000 одиниць на день) та порівнювали із хворими на ХСН та ПЕІ, які отримували плацебо. Після 4-тижневого лікування панкреатин суттєво покращив втрату апетиту в групі лікування, вказуючи на те, що PERT може послабити втрату апетиту при ХСН і дати найсильніші докази на сьогоднішній день у зв'язку з ПЕІ із втратою апетиту у пацієнтів із ХСН [17]. .

В минулому зв’язку між ХП та ССЗ не приділялось багато уваги. У 1975 р. Тужилін та ін [20] повідомляв про дослідження серцево-судинних уражень у 98 пацієнтів із ХП та 32 контрольними суб'єктами, аналізуючи сироваткову амілазу, трипсин, інгібітор трипсину, еластазу, час рекальцифікації плазми, толерантність до гепарину в плазмі крові, рівень фібриногену в крові, активність фібринолізу та проникність капілярів для білка та води. Вони спостерігали помітну кореляцію між клінічними симптомами ХП та хронічною коронарною недостатністю, ймовірно, через ферменти підшлункової залози та їх інгібітори, які глибоко впливають на згортання крові і, схоже, впливають на перебіг запалення підшлункової залози.

У 1982 році Гулло та ін [5] проспективно обстежили 54 пацієнта з ХП та 54 контрольних суб’єкти на наявність серцево-судинних уражень. Клінічні та лабораторні дані про ураження артерій були виявлені у 18 пацієнтів (33%) та у 5 контрольних осіб (9%) (P [21] нещодавно провів цікаве ретроспективне спостережне дослідження на 32 пацієнтах із алкоголем, пов’язаним із ХП та цукровим діабетом 3 типу (цукровий діабет вторинного типу при захворюванні підшлункової залози), у яких були зроблені панорамні (стоматологічні) зображення та порівняно з історичною когортою здорових пацієнтів. Частота поширеності кальцинованих бляшок сонної артерії (25%) була значно вищою, ніж частота (3%) у контрольній групі.

Хоча СД є загальним явищем у ХП і є добре відомим фактором ризику розвитку артеріосклерозу, зв’язок між ХП та ССЗ, схоже, залежить від інших механізмів [31]. Встановлено, що хронічне запалення пов’язане з прискореним атеросклерозом та підвищеним ризиком ССЗ [32]. Зміни підшлункової залози у похилому віці вважаються пов’язаними з атеросклерозом (дрібних судин) [15]. Це поняття "старечий панкреатит" вперше описав Амманн та ін [33] і в більшості випадків має тихий і м’який перебіг [34] .

У проспективному, поздовжньому когортному дослідженні іспанські колеги оцінювали ризик серцево-судинних подій та вплив ПЕІ у когорті 430 хворих на ХП із середнім спостереженням 8,6 років [4]. Дослідження вперше продемонструвало, що ПЕІ є незалежним фактором ризику, суттєво пов'язаним із підвищеним ризиком серцево-судинних подій.

Hsu та ін [6] провів загальнонаціональне ретроспективне когортне дослідження на Тайвані для визначення ризику гострого коронарного синдрому (ГКС) у пацієнтів із ХП. Загалом, 17405 пацієнтів із ХП та 69620 осіб без ХП спостерігались протягом 84430 та 417426 людино-років, що свідчить про те, що загальна захворюваність на ГКС була в 2,15 рази вищою в когорті ХП, ніж у когорті, яка не має ХП. Цікаво, що найвищий ризик ГКС спостерігався у пацієнтів у віці ≤ 39 років. Тут вважали, що підвищений ризик спричинений запаленням, що призводить до дисфункції ендотелію та розвитку нестабільного нальоту. У аналогічно проведеному ретроспективному популяційному когортному дослідженні з Тайваню, Вонг та ін [8] повідомляли про асоціацію ХП із підвищеним ризиком розвитку наступних цереброваскулярних захворювань. Загальна частота цереброваскулярних захворювань серед 16672 пацієнтів із ХП була в 1,24 рази більша, ніж у пацієнтів, які не хворіли на ХП.

На закінчення слід зазначити, що до теперішнього часу дослідження зв’язку між захворюваннями серця та підшлункової залози приділялося мало уваги, і їх роль у патогенезі не з’ясована до кінця. Однак дослідження, представлені в цій статті, вказують на важливу асоціацію, яку слід додатково дослідити. Пацієнти з ХП/екзокринною недостатністю підшлункової залози та хронічною серцевою недостатністю (особливо дисфункцією правого шлуночка) мають подібні клінічні симптоми, такі як біль у животі, анорексія, нудота та здуття живота [1, 2]. Взаємодія між недостатнім харчуванням (спричиненим прийомом) та кахексією (зумовленим захворюванням) також може спостерігатися як у серцевих, так і у підшлункових залоз, а також у саркопенії (втрата м’язів) [1, 10, 11, 16, 35]. Сучасні дані свідчать про можливу зв'язок між ПЕІ та недоїданням у пацієнтів із ХСН. Хронічна гіпоксія тканин підшлункової залози та наслідки травм, ймовірно, сприятимуть гіпотрофії та кахексії у пацієнтів із ХСН; однак слід уникати занадто спрощеного пояснення. Потрібні майбутні перспективні дослідження на цю тему, особливо з використанням діагностичних методів ПЕІ, відмінних від FE-1, таких як дихальний тест 13 С-тригліцериду, посилений секретином магнітно-резонансна холангіопанкреатографія та харчові маркери в сироватці крові [1] .

З іншого боку, окрім добре відомих факторів ризику, CP та PEI, здається, є незалежними факторами ризику, пов’язаними з підвищеним ризиком ССЗ. Однак більшість досліджень на сьогоднішній день проводили на пацієнтах із ХП, пов'язаних із алкоголем, та на чоловіках. Цікавими будуть майбутні дослідження пацієнтів із ХП з іншою етіологією та пацієнтів жіночої статі.

Хронічний панкреатит (ХП) - це стійке запалення підшлункової залози, і з часом розвивається фіброз. Екзокринна недостатність підшлункової залози (ПЕІ) через втрату інтактних ацинарних клітин підшлункової залози являє собою одне з найчастіших ускладнень ХП. Хронічна серцева недостатність - це складний клінічний синдром, при якому серце не здатне підтримувати серцевий викид, достатній для задоволення метаболічних потреб людини. Повідомлялося про зв'язок між ХП та серцевими захворюваннями.

Незважаючи на розподіл факторів ризику атеросклерозу серед пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) та ХП, припускають, що ХП може бути незалежним фактором ризику розвитку ССЗ. У той же час, здається, застійна серцева недостатність (ХСН) та ХП несуть відповідальність за розвиток таких важливих клінічних структур, як саркопенія, кахексія та наслідки гіпотрофії серцевої кахексії та ПЕІ відповідно.

Метою нашого систематичного огляду було вивчити всі поточні факти щодо зв'язку між ХП та серцевими захворюваннями, такими як ССЗ та ХСН.

MEDLINE, Web of Science та Google Scholar проводили незалежний пошук двома дослідниками з метою виявити відповідні дослідження, де досліджувався зв’язок між ХП та ССЗ. Основними результатами були: (1) Частота серцево-судинних подій [гострий коронарний синдром (ГКС), хронічна ішемічна хвороба, ураження периферичних артерій] у пацієнтів із встановленим ХП; та (2) Частота ПЕІ у пацієнтів із ХСН. Основним показником результату у більшості досліджень була середня різниця між контролем та групами пацієнтів.

Вісім досліджень мали право на цей огляд. Дослідження щодо ПЕІ та ХСН показали важливу частоту ПЕІ, а також пов'язану з цим мальабсорбцію харчових маркерів (вітамін D, селен, фосфор, цинк, фолієва кислота та преальбумін) у пацієнтів із ХСН. Однак після заміни ферментів підшлункової залози, здається, що, принаймні, втрата апетиту ослабла. З іншого боку, дослідження, що вивчають серцево-судинні події у пацієнтів із ХП, показали, що ХП пов'язаний із підвищеним ризиком ССЗ (у 2,5 рази більша частота ГКС). Крім того, ХП із супутнім діабетом 3c типу мав статистично значущу більшу частоту розвитку каротидних атеросклеротичних бляшок у порівнянні з хворими на цукровий діабет іншої етіології. Коли збігалися інші фактори ризику атеросклерозу (гіпертонія, куріння та дисліпідемія), у пацієнтів із ХП спостерігалася значно вища частота ураження артерій. Більше того, одне недавнє дослідження показало, що PEI суттєво пов'язаний з ризиком серцево-судинних подій у пацієнтів з ХП.

Хронічне гіпоксичне ураження тканин підшлункової залози, спричинене тривалою спланхнічною гіпоперфузією, може сприяти гіпотрофії та кахексії у пацієнтів із ХСН. З іншого боку, CP та PEI, здається, є незалежним фактором ризику, пов’язаним із підвищеним ризиком серцево-судинних подій.

Взаємодія між недостатнім харчуванням (спричиненим прийомом) та кахексією (зумовленим захворюванням) спостерігається як у серцевих, так і у підшлункових залоз, а також при саркопенії (виснаження м’язів). Поточні дані вказують на можливий зв’язок між ПЕІ та недоїданням у пацієнтів із ХСН, а також із ХП із або без ПЕІ є незалежним фактором ризику ССЗ. Однак слід уникати занадто спрощених пояснень. Подальші перспективні дослідження з цієї теми необхідні, особливо з використанням методів діагностики ПЕІ, відмінних від фекальної еластази-1, таких як дихальний тест 13 С-тригліцериду, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія з посиленим секретином та харчові маркери в сироватці крові.

Джерело рукопису: небажаний рукопис

Тип спеціальності: Гастроентерологія та гепатологія

Країна походження: Швеція

Класифікація звіту з рецензуванням

Оцінка A (Відмінно): 0

Клас B (Дуже добре): B, B

P-рецензент: Armellini E, Sahoo J S-редактор: Tang JZ L-редактор: E-редактор: Zhang YL