Хронічний холангіт

Хронічний холангіт - запальне захворювання жовчовивідних шляхів (як всередині, так і поза печінкових проток), яке характеризується тривалим рецидивним струмом і призводить до холестазу. Основні клінічні ознаки - поєднання болю в печінці, висока температура, лихоманка і жовтяниця. Діагноз встановлюється на підставі ультрасонографії підшлункової залози та жовчних шляхів, ретроградної холангіопанкреатографії, комп'ютерної томографії жовчовивідних шляхів, біохімічного та загального аналізу крові. Лікування комбіноване: консервативна антибактеріальна терапія, анестезія, дезінтоксикація, хірургічна декомпресія жовчних шляхів.

Хронічний холангіт

Хронічний холангіт зустрічається набагато рідше, ніж інші запальні захворювання гепатобіліарної системи. Ця патологія розвивається загалом у дорослого населення (середній вік близько 50 років), в той же час суттєвих відмінностей у захворюваності серед чоловіків та жінок немає. Найчастіше хронічний холангіт виникає на тлі інших захворювань печінки і жовчного міхура, в 37% випадків утворюється після холецистектомії. Існує особлива форма цієї хвороби - первинний склерозирующий холангіт, який розвивається на тлі відносного самопочуття, повільно прогресує і протягом приблизно десяти років призводить до незворотного ураження печінки. Справжні цифри захворюваності на склерозирующий холангіт невідомі, оскільки його діагностика ускладнена. Серед пацієнтів переважають молоді чоловіки (захворювання проявляється у віці 20-25 років). В останні роки відзначається тенденція зростання випадків склерозирующего холангіту, що це пов'язано, перш за все, з удосконаленням його діагностики. Залежно від термінів ідентифікації та перебігу захворювання, смертність від хронічного холангіту може коливатися в межах 15-90%.

Причини хронічного холангіту

Хронічний холангіт бактеріальною природою може викликати практично всі збудники, які присутні в кишечнику: ентерококк, клебсієла, протеї, кишкова паличка та інші. Практично завжди при хронічній холангітової інфекції відмічається одночасно кілька збудників, вкрай рідко при посіві жовчі виявляється лише один бактеріальний агент. Найчастіше хронічний холангіт супроводжується виявленням бактерій у крові (позитивні посіви крові на стерильність).

Може сприяти проникненню кишкової флори в жовчовивідні шляхи: порушення роботи дванадцятипалої кишки, гематогенне та лімфогенне поширення бактеріальних агентів. Цей механізм зараження спостерігається при аномаліях розвитку жовчовивідних шляхів (вроджені кісти та ін.); стенози та деформації після хірургічних втручань, ендоскопічних процедур; пухлини підшлункової залози і ЖВП; до холестази на тлі жовчнокам’яної хвороби; інвазії паразитів. Формування хронічного холангіту зазвичай вимагає поєднання транслокації кишкової флори жовчними шляхами, холелітіази та підвищення внутрішньопроточного тиску. Хронічний холангіт може утворюватися як логічне продовження різкого холангіту, але також можливий його первинний і хронічний перебіг.

Таким чином, факторами ризику хронічного холангіту є будь-які лікувально-діагностичні та хірургічні втручання на жовчних шляхах, які проводяться на тлі вроджених аномалій розвитку та інфекційного процесу.

Симптоми хронічного холангіту

Виявлення тріади Шарко характерно для клінічної картини хронічного холангіту - це проявляється поєднанням помірного болю в правому підребер'ї, лихоманки і підвищення температури до субфебрильних цифр, жовтяниці. Болі, як правило, дурні, ниючі, малоінтенсивні. Через деякий час після жовчних кольок пацієнт відзначає помірну лихоманку, яка супроводжується невираженою температурою. Клініка хронічного холангіту, яка зазвичай стирається, оздоровлюючи, тому пацієнти не завжди надають значення першим проявам захворювання. На пізніх стадіях захворювання може виявлятися іктеричність шкіри, слизової. Поступово розвивається загальна слабкість, підвищена стомлюваність, яка особливо виражена в похилому віці. Після 60 років діагностика хронічного холангіту зазвичай ускладнюється, оскільки клінічна картина не відповідає вазі запального процесу, симптоми стираються, тому діагноз встановлюється пізно.

Хронічний гнійний холангіт може призвести до проникнення інфекції в системний кровотік і розвитку біліарного септичного шоку, який у 30% випадків закінчується летальним наслідком. Не менш страшними ускладненнями є абсцес печінки, порто-кавальний тромбоз та інші септичні прояви. Склерозіруючий хронічний холангіт часто ускладнюється цирозом, гепатоцелюлярною карциномою.

Діагностика хронічного холангіту

Консультація гастроентеролога необхідна всім пацієнтам з підозрою на патологію жовчовивідних шляхів. Основою для постановки правильного діагнозу є визначення у пацієнта тріади Шарко. Подальший огляд починається з лабораторних досліджень. У загальному аналізі крові при хронічному холангіті виявляють високий, нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули, підвищений СОЕ. Біохімічний скринінг виявляє підвищення рівня білірубіну, активність ЩФ та G-GTP, рідко - активність та альфа-амілази. Мікробіологічні дослідження практично у 100% хворих вказують на наявність кишкової флори в жовчі, у половини хворих - у крові.

Широке застосування при хронічному холангіті знайшли також інструментальні методи діагностики. Так, ультрасонографія підшлункової залози і жовчних шляхів свідчить про розширення і потовщення стінок жовчних проток. КТ жовчовивідних шляхів не тільки підтвердить дані, отримані при проведенні УЗД, але і допоможе виявити ускладнення гнійного холангіту (абсцеси печінки, пілефлебіт).

Консультація ендоскопіста необхідна для проведення ретроградної холангіопанкреатографії, яка допоможе візуалізувати конкременти жовчним шляхом і вкаже на їх розширення. Магнітно-резонансна панкреатохолангіографія досягає успіху в останні роки ERHPG, оскільки це неінвазивна методика, що дозволяє не тільки виявити ознаки хронічного холангіту, але і визначити причини його розвитку. Якщо перед хірургічним втручанням проводиться діагностичний пошук, може бути використана хрескожна чреспеченочная холангіографія - через голку, що вводиться в жовчні шляхи, проводиться не тільки їх контрастне, але і дренування.

Диференціювати хронічний холангіт слід з вірусними гепатитами, закупоркою жовчних проток при жовчнокам'яній хворобі, гострим і калькулезним холециститом, пухлинами (печінка, підшлункова залоза, жовчні протоки), стриктурами жовчних проток іншої етіології.

Лікування хронічного холангіту

Лікування хронічного холангіту зазвичай проводиться в амбулаторних умовах, лише при важкому перебігу захворювання, злоякісному холестазі, у старечому віці рекомендується госпіталізація в кабінет гастроентерології.

Медикаментозна терапія при жовчній гіпертензії розглядається як етап підготовки до швидкого розвантаження жовчних шляхів. В кабінеті проводиться дезінтоксикація, призначається знеболююча та антибактеріальна терапія. До отримання бактеріальних культур призначаються антибіотики широкого спектра дії - цефалоспорина, пеніцилін (потрапляючи в жовч), аміноглікозиди. При верифікації паразитарної інфекції призначається етіотропне протипаразитарне лікування.

Цілями хірургічного втручання при хронічному холангіті є видалення конкрементів з жовчних шляхів і поліпшення відтоку жовчі (дренаж ЖВП). Зовнішній дренаж жовчних проток (за Керром, на Гольштеді), хрескожний трансгепатальний дренаж жовчних проток, назобіліарний дренаж для цього проводиться при РПГГ, вилучення конкрементів з холедоха, вилучення конкрементів жовчних проток при РПГ, ендоскопічне стентування холедоха, ендоскопічна балонна дилатація сфінктера Одді.

У післяопераційний період рекомендується продовжувати антибактеріальну та жовчогінну терапію, дотримуватися дієти, включати в їжу продукти харчування, багаті вітамінами та рослинні олії.

Прогноз та профілактика хронічного холангіту

Хронічний холангіт - це серйозна патологія, що має досить високу летальність і частоту ускладнень. Погіршують прогноз при хронічному холангітовому старечому віці, самці, тривалій гіпертермії (більше двох тижнів), розладах свідомості, анемії, ознаках недостатності функцій печінки та нирок. Профілактика хронічного холангіту є вторинною і спрямована на своєчасну діагностику та лікування захворювань, що ведуть до цього стану.