Хронічне загоєння ран: огляд сучасних методів лікування та лікування

Анотація

Загоєння ран - це складний, високо регульований процес, який має вирішальне значення для підтримки бар’єрної функції шкіри. При численних хвороботворчих процесах може впливати на каскад подій, пов’язаних із загоєнням ран, в результаті чого виникають хронічні незаживаючі рани, які піддають пацієнта значному дискомфорту та переживань, виснажуючи при цьому величезну кількість медичної системи. Загоєння поверхневої рани вимагає багатьох факторів, щоб діяти узгоджено, а перев’язки та обробки ран значно змінилися, щоб усунути можливі бар’єри для загоєння ран, починаючи від інфекції та закінчуючи гіпоксією. Навіть оптимально, тканина рани ніколи не досягає попередньо пораненої сили, і багаторазові аберантні загоєння можуть призвести до хронічних незагойних ран. У цій статті буде розглянуто фізіологію загоєння ран та обговорено сучасні підходи до лікування рани.

Вступ

Фізіологічне загоєння ран

Після поверхневої рани на місці активується безліч систем, щоб очистити сторонній матеріал, оскільки основна бар’єрна функція шкіри втрачається, і з часом відновити нормальну структуру шкіри. Хоча це може бути успішним лише в обмеженій мірі - рана ніколи не досягне максимальної міцності на розрив незмотаної шкіри, а в кращому випадку досягає близько 70% [4] - більшість основних функцій шкіри буде повернуто рані. Однак це вимагає доставки різних запальних клітин, хемокінів, цитокінів, молекул матриксу та поживних речовин до місця рани при супутньому збільшенні метаболічного попиту. Ці процеси відбуваються одночасно і, як правило, поділяються на три основні фази загоєння ран: запальну, проліферативну та ремоделюючу.

Враховуючи жорстку регуляцію безлічі факторів, необхідних для належного загоєння ран, не дивно, що хронічні рани досить поширені. Після гострої рани, такої як травма, хірургічне втручання чи навіть укус помилки, в дію вступає вищезгадана добре скоординована серія подій. Кінцевий час і результат залежатимуть від характеру гострої рани - її розташування, розміру, глибини та типу. Однак, коли в дію вступають інші патологічні фактори, такі як основний стан захворювання, може утворитися хронічна рана (див. Рис. 1). Це стосується рани, яка якось відхилилася від описаного раніше природного фізіологічного перебігу подій і в якийсь момент застопорилася. Основний механізм сильно варіюється, але включає фактори, що впливають на кровопостачання (захворювання периферичних судин), імунну функцію (наприклад, імунодепресія або набутий імунодефіцит), метаболічні захворювання (наприклад, діабет), ліки або попереднє місцеве ураження тканин (наприклад, променева терапія) . Зовнішні фактори, такі як стійкий тиск, температура та волога, також відіграють важливу роль, дозволяючи рані заживати. Оскільки патофізіологія нормального загоєння гострої рани була добре описана, цей огляд в основному буде зосереджений на хронічних ранах та їх лікуванні.

огляд

Хронічні виразки захворювань периферичних судин

Інфекції ран

Найпоширенішим викликом загоєнню ран є можлива інфекція, а місцеві антимікробні препарати вже давно застосовуються емпірично для спроби запобігти зараженню ран. Хоча бактерії є нормальною частиною флори шкіри і, отже, ранами, критичний поріг 10 5 бактерій був запропонований як розмежування між колонізацією та клінічно значущою інфекцією, яка може перешкоджати загоєнню ран [21]. Також необхідно розрізняти випадкову позитивну культуру та справжній збудник, що впливає на рану. Повторні поверхневі культури в рані застосовуються обмежено, ні підтверджуючи, ні виключаючи продовження зараження; швидше, клінічний діагноз інфікованої рани залишається першочерговим [22]. Глибокі культури тканин дещо суперечливіші. Хоча вони мають кращу чутливість та специфічність у виділенні збудника збудника в інфікованій рані, він все ще не ідеальний; навіть було показано, що ізоляти з різних частин однієї рани мають різні організми [23]. Крім того, практикуючий лікар, по суті, посилює початкову рану ще глибшою раною, але це все одно може бути корисним компромісом, якщо це гарантує відповідне протимікробне покриття.

Існує багато підходів як до лікування, так і до профілактики раневих інфекцій. Срібло використовується як допоміжний засіб для догляду за ранами понад 2000 років [24] і залишається популярним інгредієнтом для догляду за ранами сьогодні. Він має широкий спектр дії і доступний у численних формах. Нові досягнення у використанні срібла для загоєння ран зосереджувались на забезпеченні стійкого вивільнення срібла у досить високих концентраціях, щоб забезпечити збережену ефективність. Нанокристалічні срібні пов'язки були розроблені з урахуванням цього і допомагають усунути недолік, який має нітрат срібла - для належної роботи його потрібно було вводити 12 разів на день [25]. Крім того, нещодавній огляд не виявив переконливих доказів того, що сульфадіазин срібла впливає на загальне загоєння ран, незважаючи на його загальне використання серед практикуючих лікарів [26]. Подібним чином йодовмісні сполуки вже давно використовуються для загоєння ран, але існують певні занепокоєння щодо токсичності йодовмісних сполук, особливо на великих ділянках рани. Однак для обмежених ран кадексомер йод (йод у крохмальній решітці, сформований у мікрогранулки) має багато даних, що підтверджують його використання як економічно ефективного ад'юванту для загоєння ран [27, 28].

Догляд за ранами та пов’язки

Ще декілька недавніх розробок у перев'язуванні ран були зосереджені на інтеграції протимікробних сполук у саму пов'язку для ран. Ці матеріали поєднують традиційні пов'язки для ран, такі як піни або гідрогелі, з антимікробними сполуками, такими як срібло, бетаїн, хітин або полігексаметиленбігуанід (Kendall AMD). Ці матеріали, як обговорювалося раніше, можуть бути непридатними для широкого спектру застосування для загоєння ран, але можуть бути доречними при хронічних виразках гомілки, де інфекція може бути проблемою, особливо при утворенні біоплівки. Багато патогенних мікроорганізмів здатні злипатися в біоплівках, які представляють собою щільно ущільнені маси, що оточують полімерну матрицю, що допомагає уникнути руйнування антибіотиками. Це створює не тільки фізичний бар'єр для загоєння ран, але такий, при якому нормальне розв'язання запальної фази може бути продовженим, і вирішення питань біоплівки стало основною проблемою у загоєнні ран. Як тести in vitro, так і дані пацієнтів показують, що ці протимікробні пов'язки на рани можуть бути корисними при хронічному тиску/венозних виразках, на які можуть впливати ці біоплівки [43, 44].

Замінники шкіри

Ще одним варіантом, який отримав нову індикацію FDA у 2016 році щодо діабетичних виразок стопи, є шаблон шкірної регенерації Integra (Omnigraft). Цей матеріал являє собою безклітинний двошаровий матрикс, що складається з колагену, глікозаміноглікану та хондроїтин-6-сульфату, з шаром силікону для бар’єрної функції [50]. Він застосовувався з 1996 р. Для опікових ран з подальшим схваленням шрамів від опіків, але нещодавно отримав схвалення для діабетичних виразок стопи на основі основного дослідження з 32 місць та понад 300 пацієнтів. Дані показали, що лікування Омніграфтом збільшило ступінь закриття рани на 50% порівняно зі стандартним лікуванням, а час до закриття рани зменшився на 5 тижнів. Головною перевагою Omnigraft є те, що у переважній більшості випадків (72%) для повного загоєння ран потрібно лише одне нанесення субстрату, причому понад 90% ран потребують двох або менших застосувань [50].

Терапія ран під негативним тиском

Фактори зростання

Гіпербаричний кисень

Гіпербарична киснева терапевтична камера (Sigma 34 Hyperbaric Chamber, Perry Biomedical, Riviera Beach, FL, USA)