Харчування від діабету протягом усього життєвого циклу - сьогоднішній дієтичний журнал

діабету
Випуск за серпень 2018 року

Посібник з управління діабетом та харчування: харчування від діабету протягом усього життєвого циклу
Кеті У. Уорік, RD, CDE
Сьогоднішній дієтолог
Вип. 20, No 8, С. 33

Хоча не існує універсальної дієтичної схеми для управління діабетом 2 типу, діти та підлітки, дорослі та люди похилого віку мають різні потреби в харчуванні та цілі управління.

Діагноз діабету 2 типу для багатьох людей може бути страшним, якщо не руйнівним. Доброзичливі члени сім'ї, друзі та колеги запропонують поради щодо всіх продуктів та напоїв, яких слід уникати. Однак часи так званої «діабетичної дієти» давно минули. Догляд за діабетом змістився на підхід, який ставить пацієнтів та їхні сім'ї в центр моделі допомоги, працюючи у співпраці з командою медичних працівників. РД вирішують потреби в харчуванні на основі особистих та культурних уподобань, медичної грамотності та рахунку, доступу до здорової їжі, готовності та здатності вносити зміни у поведінці та бар'єрів для змін, при цьому враховуючи вік та сезон життя свого пацієнта - як вимоги до харчування та цілі управління різняться у дітей та підлітків, молодших дорослих та старших дорослих. Іншими словами, діти та підлітки з діабетом 2 типу матимуть інші потреби в поживних речовинах та цілі управління, ніж молодий дорослий, а старший дорослий матиме інші потреби в поживних речовинах та цілі управління, ніж молодший дорослий чи дитина з діабетом 2 типу. 1,2

Взагалі, немає ідеального розподілу калорій з вуглеводів, жирів та білків для людей з діабетом, а тому дієтологи повинні індивідуалізувати розподіл макроелементів, маючи на увазі загальну кількість калорій та метаболізму. Хороша новина полягає в тому, що існує безліч різноманітних режимів харчування, прийнятних для лікування діабету 2 типу. 3,4 У цій статті буде обговорено MNT протягом усього життєвого циклу діабету 2 типу, щоб допомогти дієтологам краще консультувати клієнтів будь-якого віку.

РД можуть представити ці варіанти та попросити сім'ї обрати одне або два з цих втручань. "Наприклад, 16-річна дівчина, яку бачили в нашій клініці, за півроку схудла на 22 кг, замінивши напої без цукру солодкими напоями", - говорить Пондер. "Заохочення сімей до невеликих, простих змін, які можна легко зберегти, набагато частіше впливає на довгострокове здоров'я, ніж непрактичний, складний план харчування". Підлітки становлять більший виклик, оскільки вони можуть бути особливо стійкими до втручань у зміну способу життя, додає Пондер, і "тому що їм не подобається, коли їх виділяють або відчувають, що вони відрізняються від своїх однолітків. Статеве дозрівання також зменшує чутливість до інсуліну". 2 Коли справа доходить до постановки цілей. для схуднення Пондер не рекомендує надавати конкретні цифри сім'ям. Натомість він радить батькам молодших дітей, що підтримка ваги може бути відповідною метою, якщо діти все ще ростуть. Підлітки старшого віку можуть знеохотитись, якщо медичні працівники ставлять перед собою нереальні цілі в 100 фунтів для досягнення "ідеальної" ваги тіла. Загалом, метою повинна бути втрата ваги від 7% до 10%. 1 РД повинні завжди хвалити позитивні зміни поведінки, замість того, щоб концентруватися на медичних результатах.

Цілі МНТ у дітей та підлітків включають наступне:

  • досягнення адекватного харчування для нормального росту і розвитку;
  • підкреслюючи різноманітність вибору продуктів, багатих на поживні речовини - фрукти, овочі, цільні зерна та молочні продукти, щоб забезпечити такі поживні речовини, як кальцій, калій, харчові волокна, вітамін D та залізо;
  • зниження натрію та додавання цукру;
  • заміщення твердих жирів рідкими оліями6; і
  • оцінка продовольчої незахищеності та надання необхідних посилань на ресурси громади.2,7

Описуючи схеми харчування чи представляючи альтернативний вибір їжі, лікарі з обмеженою відповідальністю повинні використовувати мову, що не засуджує. Уникання використання ярликів, таких як "погано" або "добре" для окремих продуктів, важливо при роботі з дітьми, які можуть усвідомлювати, що вони "погані", якщо вони їдять "погану" їжу. Ця ідея може створити основу для нездорових стосунків з їжею та невпорядкованої харчової поведінки. Доцільним може бути скринінг підлітків на порушення харчової поведінки та звернення до психологічних служб.2,7

Дорослі
За даними Центрів контролю та профілактики захворювань, у 2015 році було 13,7 мільйона дорослих людей віком від 18 до 64 років з діагнозом ЦД 2 типу. Крім того, 5,6 мільйона хворіли на діабет, але не знали про свій стан. Поширеність була вищою серед американських індіанців/корінних жителів Аляски, неіспаномовних чорношкірих та людей іспаномовної національності, ніж серед неіспаномовних білих та азіатських країн. Поширеність значно варіюється залежно від рівня освіти, що часто є показником соціально-економічного статусу. Зокрема, 12,6% дорослих з освітою до середньої школи діагностували діабет проти 9,5% з тими, хто має середню освіту, і 7,2% з тими, хто має вищу середню освіту.8

Майже у всіх дорослих з новим діагнозом цукрового діабету 2 типу вже є принаймні одне супутнє захворювання, таке як гіпертонія, надмірна вага або ожиріння, гіперліпідемія та ССЗ.9 До того часу, коли клієнти приїжджають на консультацію до дієтолога, вони збентежені і перше питання: "Що я можу їсти?" Дієтологи можуть відігравати ключову роль у проведенні цієї популяції через лабіринт планів харчування та вибору їжі, щоб вони могли досягти оптимального стану здоров'я. Відповідно до стандартів медичної допомоги ADA за 2018 рік, управління способом життя є основою допомоги при цукровому діабеті та включає освіту та підтримку самообслуговування діабету (DSMES), MNT, фізичну активність, консультування щодо відмови від куріння та психосоціальну допомогу.

Цілі MNT для дорослих
МНТ для дорослих передбачає планування їжі, що враховує вуглеводи, жири та білки.

• Вуглеводи при плануванні їжі. При консультуванні дорослих з діабетом 2 типу у багатьох можуть виникати запитання щодо дієт з дуже низьким вмістом вуглеводів та підрахунку вуглеводів для контролю рівня цукру в крові. Хоча вуглевод є макроелементом, який найбільше впливає на рівень глюкози в крові, кількість вуглеводів, що входять до плану прийому їжі, може сильно коливатися (від 39% до 57% енергії) без суттєвих змін в А1с.4,10 Академія харчування та дієтології (Академія ) Систематичний огляд поточних досліджень бібліотеки доказів визначив зменшення енергії та втрату ваги як основний двигун змін A1c. Багато звичних режимів харчування можна адаптувати для дорослих з діабетом 2 типу, щоб досягти і підтримувати зниження ваги від 5 до 7%.

• Жири при плануванні їжі. Раніше дієти з низьким вмістом жиру рекомендували для профілактики серцевих захворювань - головного супутнього захворювання діабету 2 типу у дорослих. Але тип жиру, який входить до режиму харчування, важливіший за кількість. Знову ж таки, керівництво Бібліотеки аналізу доказів показує, що від 27% до 40% енергії може отримуватись із жиру без суттєвих змін рівня А1с, незалежно від втрати ваги. Відповідно до дієтичних вказівок для американців на 2015 рік - 2020, рекомендації для людей з діабетом полягають у зміні типу споживаного жиру. Заміна ненасичених жирів насиченими та трансжирами може зменшити загальний рівень та рівень холестерину ЛПНЩ.4,10 Показано, що середземноморський режим харчування знижує ризик гіпертонії, гіперліпідемії та ССЗ. Дієтологи повинні запропонувати практичні поради щодо здійснення цих замін жирів у закусці. вибір або способи приготування. Вживання продуктів, багатих на омега-3, пов’язано з кардіопротекторними перевагами, тоді як добавки до риб’ячого жиру - ні

• Білок у плануванні їжі. Стара "діабетична закуска перед сном", призначена для запобігання нічній гіпоглікемії, зазвичай включала вуглевод і білок, пов'язані з ідеєю, що доданий білок стабілізує рівень глюкози в крові. Дослідження показують, що білок є потужним стимулятором підшлункової залози для вивільнення інсуліну, проте білок не підвищує рівень глюкози в крові. Більше не рекомендується використовувати білок для лікування гіпоглікемії або запобігання гіпоглікемії. З цієї причини молоко було виключено зі списку відповідних джерел вуглеводів, що використовуються для лікування низького рівня цукру в крові. Допустимими є споживання білка від 20% до 30% енергії або від 1 до 1,5 г/кг. Деякі дані підтверджують посилення насичення при підвищеному споживанні білка

Поєднавши все це разом
• Що стосується загальної популяції, заохочуйте споживання клітковини 14 г на 1000 ккал, обмеження натрію до 2300 мг на добу та зменшення доданого цукру до менш ніж 10% ккал. 1,6

• Сахароза та інші цукри можуть замінювати ізокалорійну кількість крохмалю з подібним впливом на рівень глюкози в крові.

• Кілька планів харчування, таких як DASH (дієтичні підходи до зупинки гіпертонії), середземноморський та рослинний, можуть бути адаптовані людьми на основі уподобань, доступу, готовності до змін, бар’єрів та метаболічних цілей. Пластинковий метод, оцінка споживання вуглеводів та контроль порцій є ефективними інструментами

• Зниження енергії при помірній втраті ваги може зменшити A1c від 0,3% до 2%, а також зменшити вживання ліків і підвищити якість життя10.

• Дієти з низьким і дуже низьким вмістом вуглеводів показали переваги в короткостроковій перспективі, але з часом ці дієти схожі за ефективністю на дієти з помірним вмістом вуглеводів. Різкі дієтичні зміни важко підтримувати, і більшість хворих на діабет повернуться до звичного розподілу макроелементів. Дослідження показують, що більшість хворих на діабет повідомляють про помірне споживання вуглеводів у межах від 44% до 46% ккал

• Дослідження, що тривають більше 12 тижнів, не свідчать про значний вплив глікемічного індексу або глікемічного навантаження на А1с, незалежно від втрати ваги. Існують неоднозначні докази покращення рівня глюкози та ендогенного інсуліну натще

• Помірне вживання алкоголю (не більше одного напою на день для жінок та двох напоїв на день для чоловіків) може бути включене в плани харчування. Один напій визначається як 12 унцій пива, 5-унційна склянка вина або 1,5 унції дистильованого алкоголю. Алкоголь може збільшити ризик уповільненої гіпоглікемії для тих, хто приймає інсулін або секретагоги

• Немає доказів, що підтверджують зменшення споживання білка нижче рекомендованої дієтичної норми на 0,8 г/кг для хворих на хронічну хворобу нирок. Дослідження не показують різниці в залежності від джерела білка (тваринного або рослинного) щодо функції нирок

• Затверджені FDA неживні підсолоджувачі можуть бути корисними для зменшення ваги та безпечні для використання в межах допустимого щоденного споживання. 1,4,10

• Досі немає чітких доказів користі мікроелементів або рослинних добавок, окрім їх використання для виправлення недоліків. Вживання метформіну асоціюється з дефіцитом В12, і рекомендується періодичне тестування, особливо для тих, хто страждає анемією або периферичною нейропатією.

Літні дорослі
Кожен із чотирьох людей старшого віку старше 65 років страждає на діабет, а половина людей старшого віку має переддіабет. Ця популяція представляє цікавий виклик через широкий спектр функціональних та когнітивних здібностей, економічних ресурсів, супутніх захворювань, психосоціальних проблем та життєвих ситуацій. Ви можете побачити 85-річного хлопця, який подорожує світом, і того самого дня 65-річного інваліда, прив’язаного додому. Люди похилого віку можуть жити поодинці та отримувати їжу, доставлену додому, або проживати в закладах, що проживають за допомогою, або в місцях тривалого догляду. Незважаючи на те, що DSMES є перевагою Medicare, лише 5% до 7% тих, хто має право, користуються цими послугами.

Цукровий діабет є незалежним предиктором прийому до закладів тривалого догляду, і лише діабет є причиною майже половини всіх звернень до лікарень серед дорослого населення. Діагностика діабету значно збільшує ризик розвитку деменції та депресії. Деменція та депресія можуть призвести до поганого догляду за собою. Цілі контролю рівня глікемії слід ретельно адаптувати на основі цих факторів. Ризик гіпоглікемії слід звести до мінімуму, оскільки старші дорослі мають підвищений ризик гіпоглікемії через необхідність інсулінотерапії, прогресуючу ниркову недостатність, когнітивний спад, що призводить до помилок в лікуванні, проживання в самоті та потенційну небезпеку продовольства

У тих, хто має давній діабет, може розвинутися гастропарез та інші хронічні проблеми шлунково-кишкового тракту. Чутливість до глютену частіше зустрічається у цієї популяції, і її слід досліджувати, якщо є діарея, втрата ваги, незрозуміла залізодефіцитна анемія або інше аутоімунне захворювання. Більше того, у багатьох людей похилого віку існує ризик дефіциту магнію, пов'язаного з тривалим використанням інгібіторів протонної помпи для контролю гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Цілі A1c повинні бути послаблені, а МНТ в першу чергу повинен зосередитись на харчовій адекватності та питаннях якості життя для тих, хто є неміцним та має встановлений ССЗ або обмежену тривалість життя. Здорові, активні літні дорослі та хворі на РД можуть спільно працювати над досягненням цілей лікування, подібних до цілей молодих дорослих

Слова мудрості
Діабет 2 типу - це прогресуюча хронічна хвороба. Незважаючи на всі зусилля, люди з діабетом з часом можуть погіршити контроль рівня глюкози, пов'язані з порушенням функції бета-клітин, як правило, що потребує лікування інсуліном. 1 тип 2 у дітей прогресує швидше, ніж у дорослих з підвищеним ризиком захворювань нирок та серцево-судинних ускладнень .2,7 Цукровий діабет є складною та складною хворобою. Список прання щоденних завдань, що стосуються діабету, і постійна увага до моніторингу глюкози, споживання їжі, фізичних вправ, а також фінансове навантаження на діабет може призвести до дистресу та вигорання, пов'язаного з діабетом.

Людям, що страждають на діабет, потрібні нескладні, індивідуальні рекомендації щодо харчування та активності, засновані на сучасних схемах харчування, уподобаннях та метаболічних цілях. MNT, який отримує дієтолог, пов’язаний із зниженням рівня A1c на 0,3% до 2% для людей із діабетом 2 типу.1. Відповідно до спільної заяви 2015 року Академії, Американської асоціації діабету та Американської асоціації педагогів з діабету, загальні цілі DSMES мають підтримувати прийняття обґрунтованих рішень, поведінку самообслуговування, вирішення проблем та активну співпрацю з медичною командою для покращення клінічних результатів, стану здоров'я та якості життя економічно ефективним способом. Потреба в DSMES при цукровому діабеті 2 типу повинна оцінюватися медичними працівниками та/або мультидисциплінарними групами, а направлення на РД повинні здійснюватися за необхідності в чотири критичні моменти: під час діагностики; щорічно для оцінки освітніх, харчових та емоційних потреб; коли виникають нові ускладнюючі фактори (наприклад, стан здоров’я, фізичні обмеження, емоційні проблеми чи основні життєві потреби), що впливають на самоуправління; і коли відбуваються переходи у догляді (з дитинства та підліткового віку до більш дорослого віку) .16

- Кеті В. Уорік, Р. Д., CDE, викладач з діабету, позаштатний письменник, спікер, експерт-свідок та консультант. В даний час Уорік працює кафедрою друкованих видань Групи з питань догляду та виховання діабету Академії харчування та дієтології. Вона є власником компанії Professional Nutrition Consultants, LLC, в Медісоні, штат Міссісіпі.

Список літератури
1. Американська діабетична асоціація. Розділ 4. Управління способом життя: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті - 2018. Догляд за діабетом. 2018; 41 (додаток 1): S38-S50.

2. Nadeau KJ, Anderson BJ, Berg EG та ін. Звіт про консенсус щодо діабету 2 типу серед молоді: поточний стан, проблеми та пріоритети. Догляд за діабетом. 2016; 39 (9): 1635-1642.

3. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Рекомендації щодо дієтотерапії для лікування дорослих із діабетом. Догляд за діабетом. 2013; 36 (11): 3821-3842.

4. Діабет типу 1 та 2. Веб-сайт Бібліотеки Академії харчування та дієтології. www.andeal.org/topic.cfm?menu=5305. Опубліковано 2015 р. Доступ 6 червня 2018 р.

5. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Тенденції захворюваності на цукровий діабет 1 та 2 типу серед молоді, 2002 - 2012 роки. N Engl J Med. 2017; 376 (15): 1419-1429.

6. Міністерство сільського господарства США, Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США. Дієтичні рекомендації для американців, 2015-2020. 8-е видання https://health.gov/dietaryguidelines/2015/resources/2015-2020_Dietary_Guidelines.pdf. Опубліковано в грудні 2015 р. Дата доступу: 5 червня 2018 р.

7. Американська діабетична асоціація. Розділ 12. Діти та підлітки: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті - 2018. Догляд за діабетом. 2018; 41 (додаток 1): S126-S136.

8. Національний звіт статистики діабету, 2017. Веб-сайт Центрів контролю та профілактики захворювань. https://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html. Опубліковано 2017. Доступ 2 червня 2018 р.

10. MacLeod J, Franz MJ, Handu D, et al. Керівництво Академії дієтології та дієтології щодо дієтичного діабету 1 та 2 типу у дорослих: огляди та рекомендації щодо втручання у харчування. J Acad Nutr Diet. 2017; 117 (10): 1637-1658.

11. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al. Первинна профілактика серцево-судинних захворювань за допомогою середземноморської дієти, доповненої оливковою олією або горіхами. N Engl J Med. 2018: 378 (25): e34.

12. Експертна група Американського товариства геріатрій з питань догляду за літніми хворими на цукровий діабет, Морено Г., Мангіоне К.М., Кімбро Л, Вайсберг Е. Настанови, витягнуті з рекомендацій Американського товариства геріатрій щодо вдосконалення догляду за літніми хворими на цукровий діабет: оновлення 2013 року. J Am Geriatr Soc. 2013; 61 (11): 2020-2026.

13. Американська діабетична асоціація. Розділ 11. Літні люди: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті - 2018. Догляд за діабетом. 2018; 41 (додаток 1): S119-S125.

14. Кіркман М.С., Бріско В.Дж., Кларк Н та ін. Діабет у літніх людей. Догляд за діабетом. 2012; 35 (12): 2650-2664.

15. Gebel E. Діабетний дистрес. Веб-сайт Американської діабетичної асоціації. http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/mental-health/diabetes-distress.html. Оновлено 29 липня 2014 р. Доступ 8 червня 2018 р.

16. Пауерс М.А., Бардслі Дж., Сайпресс М. та ін. Навчання та підтримка діабету з питань управління діабетом 2: спільна позиція Американської асоціації діабетиків, Американської асоціації викладачів діабету та Академії харчування та дієтології. Догляд за діабетом. 2015; 38 (7): 1372-1382.