Харчові аспекти хронічної обструктивної хвороби легенів

Даніель А. Кінг

1 відділ легеневої та критичної допомоги, Університет штату Меріленд, Балтимор, штат Меріленд; і 2 легеневі відділення, Медична школа Темплського університету, Філадельфія, Пенсільванія

Френсіс Кордова

1 відділ легеневої та критичної допомоги, Університет штату Меріленд, Балтимор, штат Меріленд; та 2 легеневі відділення, Медична школа Темплського університету, Філадельфія, Пенсільванія

Стівен М. Шарф

Анотація

Визнано, що хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - це системне захворювання, прояви якого виходять за межі патофізіологічних наслідків обструкції повітряного потоку та гіперінфляції. Гіпотрофія та кахексія є особливо серйозними проблемами. Хоча зменшення споживання калорій може сприяти деяким пацієнтам, досліджуються такі фактори, як посилене дихання, системне запалення та конкретні терапевтичні втручання. Тут ми обговорюємо ці питання з певним акцентом на тип пацієнта, який оцінюється в Національному дослідженні лікування емфіземи (NETT) (1).

Харчові держави

TNF-α може також опосередковувати втрату м’язів, стимулюючи секрецію катехоламінів та лізис м’язових білків. TNF-α спричиняє збільшення РЗЕ навіть у нормальних суб'єктів. Однак невідповідність рівнів TNF-α при ХОЗЛ свідчить про те, що цей цитокін не може бути єдиним винуватцем, що призводить до втрати ваги. Здається, механізми зниження ваги при ХОЗЛ, а особливо у пацієнтів з емфіземою, є багатофакторними, і фактори можуть по-різному впливати на різні фенотипи ХОЗЛ. Крім того, хронічне запалення може призвести до оксидантного стресу, що, в свою чергу, призводить до пошкодження клітин та їх випадання (апоптоз) (18). Однак оксидантний стрес може модулюватися наявністю індуцибельних ендогенних антиоксидантів. Ступінь виникнення оксидантного стресу у будь-якого пацієнта може змінюватися залежно від варіацій генів, відповідальних за ці явища.

ВАРІАНТИ ЛІКУВАННЯ

Природно виникає питання про те, чи можливо для пацієнтів із ХОЗЛ набирати вагу при повному харчуванні і чи це впливає на дихальну функцію чи виживання. Ми коротко розглянемо два підходи для полегшення набору ваги у хворих із ХОЗЛ із низькою вагою: (1) програми харчових добавок та (2) нові підходи з використанням анаболічних сполук та стимуляторів апетиту.

Харчові втручання

Оскільки одноцентрові дослідження виглядали багатообіцяючими, Феррейра та його колеги (21) провели мета-аналіз харчової підтримки при ХОЗЛ на 277 пацієнтах з дев'яти рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень. На жаль, мета-аналіз не міг виявити клінічно значущих постійних поліпшень ваги, окружності м’язів руки, товщини шкірної складки трицепса, 6-хвилинної відстані ходьби, ОФВ1 або максимального тиску на вдиху та видиху у роті. Феррейра та співробітники дійшли висновку, що харчові добавки ще не продемонстрували своєї ефективності при ХОЗЛ. Звичайно, всі мета-аналізи страждають від невідповідності в дизайні дослідження, критеріях включення та виключення та результатах, які ускладнюють інтерпретацію на цій ранній стадії.

Конкретний тип харчової добавки також може бути важливим фактором. Вермерен та його колеги (22) вивчили відмінності між дієтою, багатою на жири, та дієтою, багатою на вуглеводи, щодо ефективності фізичних вправ при ХОЗЛ. Вони висунули гіпотезу про те, що дієта з високим вмістом жиру буде переноситися краще, ніж дієта, багата на вуглеводи, через нижчий дихальний коефіцієнт і, отже, зниження виробництва СО2. Несподівано вони виявили, що збагачена жирами дієта пов’язана зі збільшенням задишки. Автори пояснюють ці висновки тим фактом, що глюкоза швидко доступна і легко окислюється. Пацієнти з ХОЗЛ мають нижчу окислювальну здатність в дихальних м’язах (23), що може ускладнити вилучення АТФ з жирів, оскільки їм потрібна більша окисна здатність та введення енергії до вступу в цикл Кребса.

Поєднуючи харчові добавки з легеневою реабілітацією, Штайнер та його колеги (24) виявили, що багата вуглеводами дієтична добавка 570 ккал не змогла покращити показники фізичних вправ у пацієнтів з ХОЗЛ. Однак ця програма запобігала втраті ваги, тоді як група плацебо дійсно худнула. Цікаво, що підгрупа пацієнтів групи харчових добавок, які мали нормальний ІМТ на вході, значно покращила фізичні вправи.

Загалом, здається, що ретельно спланована програма харчування може зменшити недоїдання у пацієнтів з ХОЗЛ, принаймні на короткий термін. Успішне поповнення харчування у цих пацієнтів може призвести до поліпшення показників фізичних вправ та роботи дихальних м’язів. У майбутніх випробуваннях потрібно буде стандартизувати визначення понять "недостатня вага", "недоїдання" та "кахектичний". Результати, визначені як «успішні», повинні бути ретельно визначені. Наприклад, хоча збільшення ваги може бути визначеним успішним результатом, щоб це було корисно для пацієнта, збільшення ваги повинно призвести до поліпшення смертності та/або якості життя. Очевидно, бажано провести багатоцентрові рандомізовані клінічні дослідження, щоб допомогти відповісти на це важливе питання.

Романові втручання

Мета відновлення м’язової маси повинна бути спрямована на підвищення як сили, так і витривалості. Відомо, що тестостерон та його похідні збільшують м’язову масу. Вони призводять до збільшення площі поперечного перерізу м’язів без значного збільшення концентрації капілярів або аеробних ферментів (25). Доведено, що добавки андрогенів успішно покращують ЗЖС у пацієнтів з ХОЗЛ, але до цього часу це лікування не показало поліпшення м’язової сили або витривалості. На сьогоднішній день два невеликі дослідження досліджували добавки андрогенів у поєднанні з програмою реабілітації легень.

Касабурі та його колеги (26) дослідили 47 пацієнтів із ХОЗЛ із рівнем тестостерону нижче середнього. Пацієнтів зараховували незалежно від стану їх ваги. Пацієнтів рандомізували на чотири групи: (1) ін'єкції плацебо та відсутність фізичних вправ, (2) ін'єкції плацебо та фізичні вправи, (3) тестостерону енантат 100 мг вводять щотижня та не тренувань, і (4) тестостерон енантат 100 мг вводять щотижня з фізичними вправами. Обидві групи, які отримували тестостерон, продемонстрували незначне збільшення ваги та нежирної маси тіла та зменшення жиру в організмі. У групах тестостерону та фізичних вправ спостерігалося значне покращення втомлюваності чотириголового м’яза. Комбінована група (тестостерон та фізичні вправи) продемонструвала більші покращення, ніж групи одноразового втручання. Лише група комбінованої терапії продемонструвала незначні покращення максимальної толерантності до фізичних навантажень. Також було встановлено, що тестостерон може зменшити індуковану кортикостероїдами слабкість дихальних м’язів (26), що свідчить про роль у пацієнтів, які хронічно лікуються кортикостероїдами.

Кройцберг та його колеги (27) рандомізували 63 пацієнтів із ХОЗЛ на чотири двотижневі ін’єкції 50 мг нандролону деканоату або плацебо. Вони виявили збільшення FFM, але не спостерігали поліпшення толерантності до фізичних вправ. Нандролон був пов’язаний із збільшенням еритропоезу, а MIP, піковий рівень навантаження та ізокінетична робота ніг позитивно корелювали з рівнем еритропоетину, вказуючи на те, що поліпшення рівня тестостерону зумовлене збільшенням периферійної доставки кисню.

Хоча ці невеликі дослідження на одному місці показують, що андрогени можуть мати певні перспективи при ХОЗЛ, особливо для пацієнтів на кортикостероїдах або у поєднанні з реабілітацією, необхідні великі багатосайтові дослідження добавок андрогену.

Відомо, що прогестаційні засоби підвищують масу тіла, апетит і почуття добробуту у хронічно хворих із недостатньою вагою, і вони також вивчалися при ХОЗЛ. Вайсберг та його колеги (28) вивчили 128 пацієнтів із ХОЗЛ, які отримували 800 мг/день мегестролацетату, прогестаційного агента або плацебо. Через 8 тижнів група мегестролу набрала в середньому 3,2 кг, на відміну від 0,7 у групі плацебо. Однак зміна ваги відбувалась головним чином за рахунок жиру, а не м’язів. Не було різниці в максимальних показниках фізичних вправ між двома групами, хоча було невелике, але значне зменшення 6-хвилинної дистанції ходьби в групі мегестролу.

Нарешті, Schols та його колеги (29) провели ретроспективну оцінку предикторів смертності у 400 пацієнтів, а потім проспективно підтвердили результати. Під час ретроспективного дослідження вони виявили, що низький ІМТ, вік та гіпоксемія були незалежними предикторами смертності. У проспективному дослідженні чотири групи отримували лікування протягом 8 тижнів: (1) відсутність лікування, (2) підтримка харчування, (3) лікування андрогенами та (4) як підтримка харчування, так і лікування андрогенами. Спостереження тривало 48 місяців. Суттєве збільшення ваги, FFM та MIP були відзначені у всіх групах лікування порівняно з групою, яка не отримувала лікування. Однак серед трьох груп лікування не було суттєвих відмінностей. Для всіх груп лікування набір ваги та збільшення МІП були важливими предикторами виживання.

Виходячи з вищевикладеного, ми вважаємо, що варто розглянути питання харчових добавок, можливо, з додаванням анаболічних засобів (тестостерон) або підсилювачів апетиту (мегестрол) у поєднанні з програмою легеневої реабілітації у пацієнтів, які не підтримують нормальну вагу. Потрібні додаткові дослідження для характеристики реакції на дозу, впливу на ефективність фізичних вправ, тривалості ефекту та побічних ефектів. Широкомасштабне випробування повинно було б проводитися в ретельно контрольованих умовах. Тим не менше, враховуючи поганий прогноз втрати м'язів та ЗЖС у цих пацієнтів, ці нові підходи можуть виявитись цінним доповненням у лікуванні пацієнтів із недостатньою вагою із ХОЗЛ.

ВИСНОВКИ

Недоїдання є поганим прогностичним показником при ХОЗЛ. Однак механізми цього не ясні. Довготермінові наслідки харчового поповнення, а також анаболічні та стимулюючі апетит втручання повинні бути оцінені в багатосайтових, добре контрольованих клінічних дослідженнях.

Примітки

Національний судовий процес щодо лікування емфіземи (NETT) підтримується контрактами з Національним інститутом серця, легенів та крові (N01HR76101, N01HR76102, N01HR76103, N01HR76104, N01HR76105, N01HR76106, N01HR76107, N01HR76108, N01HR761010, N01HR76101, N01HR76101, N01HR7601, N01HR76115, N01HR76116, N01HR76118 та N01HR76119), Центри Medicare та Medicaid Services (CMS) та Агентство з досліджень та якості охорони здоров’я (AHRQ).

Заява про конфлікт інтересів: Жоден з авторів не має фінансових відносин з комерційним суб’єктом, який цікавиться темою цього рукопису.