Харчова підтримка у важкохворої дитини

Ума Раджу

* Старший радник (педіатрія та неонатологія), Командна лікарня (Південне командування), Пуна – 40

Санджай Чудхарі

+ Дипломований спеціаліст (педіатрія), 166 військовий госпіталь, офіс 56 APO, Делі Кант

М. М. Харджай

# Секретний спеціаліст (хірургія та дитяча хірургія), армійська лікарня (R & R), Делі Кант

Вступ

Патогенез

Системна реакція на стрес у важкохворої дитини є гіперсимпатичною. На макрорівні знижується моторика кишечника, особливо шлунку та тонкої кишки. Поглинання поживних речовин та ліків може бути нестабільним на тлі атрофії ворсинок, що пов'язано зі зміною моторики, що спричиняє ішемію та некроз. Отже, відбувається посилення транслокації бактерій та їх токсинів, що може пригнічувати нормальні імунні механізми та сприяти активації синтезу цитокінів у печінці. Багатоорганні розлади, зокрема печінки та нирок, впливають не тільки на поживні речовини, але й на метаболізм ліків.

На клітинному рівні макрофаги та поліморфолейкоцити виділяють різні пептиди, такі як цитокіни, інтерлейкін 1 та фактор некрозу пухлини [6, 7]. Стресова реакція пов’язана з підвищеним вмістом катехоламінів, альдостерону, антидіуретичного гормону, глюкокортикоїдів, інсуліну та глюкагонів [8]. Незважаючи на підвищений рівень інсуліну, гіперглікемія та непереносимість глюкози часто спостерігаються через протилежні регуляторним гормонам, головним чином завдяки мобілізації печінкою аланіну, глутаміну та інших амінокислот з м’язів та їх біосинтезу до глюкози та сечовини. Спостерігається невразливий ліполіз та знижений кетогенез. Більшість критично хворих дітей перебувають у негативному балансі азоту, оскільки катаболізм білка значно перевищує синтез. Кінцевим ефектом є швидке виснаження худої маси тіла, що називається автоканібалізацією. Новонароджені та діти особливо сприйнятливі до цього. Власна відсутність ендогенних запасів і більші вимоги до базового рівня складають проблеми. Відповідно розроблена змішана паливна система харчової підтримки, насичена білком, не вгамовує цю метаболічну реакцію, але може призвести до анаболізму та подальшого зростання у хворих дітей [9].

Критична хвороба пов’язана із збільшенням енергетичних потреб, пов’язаних зі стресом. Для того, щоб забезпечити оптимальну калорійність хворої дитини, під час розрахунку енергетичних потреб базові витрати енергії (Ккал) слід помножити на фактор стресу, який є специфічним для даного захворювання. Ця схема вимог буде залежати від захворювання та залежно від пацієнта, і його слід враховувати при складанні індивідуальних дієт, які час від часу повинні бути змінені.

Загальні принципи

Донедавна важкохворі діти отримували харчову підтримку на основі прогнозованих витрат енергії (ПЕЕ), екстрапольованих із нормограм здорових дітей. Метою було максимізувати доставку калорій у гіперметаболічному та стресовому стані, через який проходила дитина. При вивченні енергетичних потреб у цих дітей за допомогою непрямої калориметрії було помічено, що РЕЕ сильно завищує їх потреби, а отже, надлишок калорій, що додається до порушень метаболізму. Отже, сучасна концепція полягає у забезпеченні гіпокалорійної харчової підтримки під час ранньої нестабільної фази відпливу з подальшим евкалорійним та навіть гіперкалорійним годуванням залежно від фактора стресу під час фази відновлення потоку [10, 11]. Як загальний контур це становить 20-30 калорій/кг/день під час фази відпливу, а потім 50-100 калорій/кг/день під час фази відновлення [12, 13].

Оцінка стану поживності

Оцінка харчування є невід'ємною частиною оцінки важкохворої дитини. Її метою є виявлення недоїдаючих дітей та тих, хто ризикує його розвинути. Як відомо, недоїдання впливає на загоєння ран, рівень зараження, смертність та захворюваність, що робить важливим раннє виявлення дітей, що перебувають у групі ризику [14]. Розробка ефективних режимів харчування для важкохворих вимагає розуміння енергетичних потреб кожного пацієнта. Багато процесів хвороби призводять до підвищених потреб у калоріях, тоді як деякі клінічні процедури та ліки можуть зменшити метаболічну відповідь [15, 16].

Оцінка складається з детального збору анамнезу та клінічного обстеження, яке оцінюється разом з антропометрією та відповідними лабораторними дослідженнями, як показано в таблиці 1. Потреби у харчуванні також можуть бути визначені шляхом вимірювання на основі складних формул, що містять корисні вказівки щодо управління калоріями у важкохворих. Деякі з них:-

Швидкість базального метаболізму (BMR): Існують певні основні відмінності у витратах базальної енергії між дітьми та дорослими. Це відносно вищий показник BMR, значно менший запас поживних речовин, ріст і той факт, що метаболічні органи складають більший відсоток маси тіла у дітей. Нормограми доступні для різних вікових груп, одна з яких наведена в Таблиці 2. Формула Харріса Бенедикта була визнаним часом методом оцінки потреби базальної енергії в какал/день, а саме:-

Таблиця 2

Базальна швидкість метаболізму - нормограма в Ккал/добу

Вік (роки) Чоловік Жіночий

1 - 3	51,3 - 53,0	51,2 - 53,0
4 - 7	47,3 - 50,3	45,4 - 49,9
8 - 11	43,0 - 46,5	39,2 - 41,3

Чоловіки = 66 + 13,7 Вт + 5Н-6,8А, жінки = 65,5 + 9,6Вт + 1,7Н - 4,7А

Ш = вага в кг, H = зріст у см, A = вік у роках.

Непряма калориметрія (метаболічний кошик) є найпопулярнішим методом оцінки потреб у калоріях у відділенні дитячої інтенсивної терапії (PICU) у західному світі. Він базується на припущенні, що споживаний кисень і вироблений організмом діоксид вуглецю дорівнює енергії, витраченій на метаболічні процеси [17].

Витрачена енергія (EE) = 3,586VO2 + 1,443 VCO2-21,5

VO2 = споживаний кисень, VCO2 = вироблений вуглекислий газ.

Основним недоліком є те, що у важкохворих обмін речовин значно змінюється, що вимагає частого огляду.

Дихальний коефіцієнт: VCO2/VO2 нижче 0,7 свідчить про те, що основним паливом є жир, а при> 1,0 - про ліпогенез.

Стрес-фактор - це простий метод оцінки енергетичних потреб у лікарні, описаний Соубою та Вілмором [18]. Витрачена енергія обчислюється множенням BMR на 1,25 та фактором стресу для конкретної хвороби. Фактор стресу при різних захворюваннях, як оцінювали Суба та Вілмор, наведено в таблиці 3 .

Таблиця 3

Фактор стресу (Souba & Wilmore)

Коефіцієнт стресу

Помірне голодування	0,85 - 1,00
Післяопераційний стан	1.00 - 1.05
Рак	1,10 - 1,45
Перитоніт і сепсис	1,05 - 1,25
Мульти травми, опіки	1,20 - 1,55

Витрачена енергія = BMR × 1,35 × фактор стресу

Таблиця 1

Клінічна оцінка харчування хворої дитини

Таблиця 4

Харчові потреби/кг/день - Педіатричні пацієнти

Вік (роки) Енергія (Ккал) Білки (г) Вуглеводи (г) Жири

Новонароджена	100 - 150	2,5 - 3,0	15 - 20	3
Таблиця 5. Слід звернути увагу на відсоток амінокислот з розгалуженими ланцюгами в інфузаті, які особливо корисні при печінковій недостатності та при багатотравматичних травмах. Проте обмеження білка показано при нирковій недостатності.

Таблиця 5

Дитячі парентеральні амінокислотні препарати

БрендКомпаніяСила

Аміноплазмол	Б Браун	5 г%
Аламін Н	Альберт Девід	6 г%
Аміновен	Френезій	6 г%
Амінокор	Кларіс	5 г%
Целемін	Кларіс	5 г%

Вуглеводи: Мета введення вуглеводів полягає у забезпеченні енергією та максимальному збереженні м’язової маси. Зазвичай на це припадає 50-60% небілкових калорій, які потрібно вводити. Він може вводитися ентерально у вигляді складних вуглеводів або олігосахаридів з дієтою, що не містить лактози, хворим з непереносимістю. Парентерально глюкоза є вибором цукру, оскільки вона є недорогим природним субстратом. Добова потреба коливається в межах 5-25 г/кг. Під час початкової критичної фази інфузія глюкози не повинна перевищувати 4-6 мг/кг/хвилину і повинна титруватися рівнем глюкози в крові. Критично хворий пацієнт може виявляти непереносимість глюкози, а отже, для визначення оптимальної дози необхідно контролювати регулярний рівень глюкози в сироватці крові, збільшення маси тіла та баланс азоту. Надмірне введення призводить до гіпертермії, збільшення виробництва СО2 та стеатозу печінки. Отже, гіперглікемію слід лікувати зменшенням відсотка інфузії декстрози, коли рівень глюкози в крові перевищує 200 мгм%, та інфузією інсуліну зі швидкістю 0,05-0,1 МО/кг/год, коли рівні перевищують 250 мгм%.

Ліпіди: Приблизно 15-30% калорій повинні забезпечувати ліпіди, які мають азотозберігаючий ефект. Вони можуть надаватися перорально у вигляді тригліцеридів із середнім ланцюгом. Рослинні жири краще переносять хворий пацієнт. Невеликі дози сафлорової/соєвої/кокосової олії (0,5 г/кг/день) забезпечують не тільки калорії, але й тригліцериди із середньою ланцюгом, які легко засвоюються. Омега-3 жирні кислоти, що містяться в риб’ячому жирі, не тільки забезпечують ліпідну калорію, але також є безцінним імунонутрієнтом.

Жири виявляються більш придатними як джерело енергії порівняно з вуглеводами, оскільки ліпідні препарати забезпечують високу калорійність у порівняно низьких обсягах, а також ідеальне співвідношення R/Q, придатне для більшості хворих пацієнтів, які мають прикордонний дихальний резерв і можуть мати надлишок води в організмі. Для внутрішньовенного харчування ліпіди забезпечуються у вигляді тригліцеридів, стабілізованих фосфоліпідом яєць. Однак більшість комерційно доступних препаратів містять більше фосфоліпідів, ніж потрібно для емульгування тригліцеридів, надлишок фосфоліпідів перетворюється в ліпосоми. Наявний 10% -ний розчин ліпідів, як правило, забезпечує в два-чотири рази більше кількості ліпосом порівняно з 20% -ним розчином ліпідів. Існує припущення, що надлишок ліпосом конкурує з частинками, багатими на тригліцериди, за місця зв'язування ліпази. Отже, емульсії, багаті ліпосомами, погано переносяться із збільшенням частоти гіпертригліцеридемії та гіперхолестремії. Тому було встановлено, що 20% ліпідні емульсії зі зниженим вмістом фосфоліпідів переносяться краще, ніж 10% розчин. У недалекому минулому доступні 10% розчини ліпідів зі зниженим вмістом фосфоліпідів, що призвело до кращої переносимості.

Ліпідну терапію слід починати з дози 0,5 г/кг/добу та збільшувати з кроком 0,5 г/кг/добу, не перевищуючи 4 г/кг/добу. Моніторинг ліпідного профілю є дуже важливим, оскільки відома непереносимість ліпідів у важкохворої дитини. Інші побічні ефекти включають жирову легеневу мікро емболію, тромбоцитопенію та зниження функції лейкоцитів. З огляду на сучасне розуміння тригліцеридів з довгими ланцюгами, які потенційно можуть бути імунодепресантами, все частіше використовуються джерела ліпідів із тригліцеридами із середньою ланцюгом та жирними кислотами W-3 [21].

Електроліти та мінерали: Критично хворій дитині слід забезпечити не лише вимоги до технічного обслуговування електролітів, але й постійні втрати, особливо від ЖКТ, повинні бути заповнені. Фосфор, необхідний через накопичення кальцію та фосфору в кістці через анаболізм білка, вимагає 1,3 ммоль/кг/добу на кожні 400 мг азоту/кг та 0,8 ммоль кальцію/кг. Потреби в магнію зазвичай задовольняються 0,4 ммоль/кг/день [22].

Вітаміни повинні забезпечуватися для задоволення вимог до технічного обслуговування, а також для запобігання втратам та надзвичайним стресам. При внутрішньовенному введенні вітаміни, особливо A, C, рибофлавін та піридоксин, можуть втрачатися завдяки приєднанню до пластикових трубок та фотодеградації. Тому вітаміни слід додавати до парентеральних інфузій незадовго до введення та захищати від світла [23].

Нутріцевтики/Імунонутрієнти: Останній інтерес представляє поява неживного потенціалу певних поживних речовин. Сюди входить глутамін, який, як вважається, при надходженні у важкохворої дитини покращує азотний баланс і функцію кишечника, а також зменшує рівень зараження [24]. Орнітин виробляє глутамін in vivo, підвищує активність гормону росту, а також було встановлено, що він зменшує частоту метаболічного ацидозу. Вважається, що аргінін, клітковина, омега-3 жирні кислоти, вітаміни (А, С і Е) та деякі мікроелементи, а саме селен, мідь та цинк, покращують імунні функції. Омега-3 жирні кислоти, дієтичні пептиди та нуклеїнові кислоти сприяють метаболізму жиру у важкохворої дитини. Вважається, що вони відіграють активну роль у підвищенні імунітету та сприяють загоєнню ран. Випробування на імунологічне харчування показали корисні результати [25].

Шляхи доставки поживних речовин

Ентерально: встановлено, що раннє ентеральне годування у важкохворої дитини дозволяє уникнути виразкових ускладнень, зберегти корінну флору кишечника, запобігти атрофії слизової оболонки, підтримувати ентерогепатичну ферментну систему та зменшити частоту сепсису та холестатичної жовтяниці [26, 27]. Корми можна давати перорально або в разі атонічності шлунку, транспілоричні. Вони можуть надаватися як періодична, болюсна або безперервна інфузія, залежно від толерантності. Такі лікарські засоби, як метхлорпромід, цизаприд та еритроміцин, якщо вони надаються у вигляді праймерів, зменшують частоту атонічності шлунка, а також сприяють узгодженню транспілорної трубки [28]. Якщо надається цизаприд, слід мати на увазі моніторинг ЕКГ для виключення аномалій сегмента QT та лікарських взаємодій, особливо з азолами, макролідами та інгібіторами протеази. Дієти включають низькомолекулярні елементарні формули, полімерні або виготовлені на замовлення модульні формули. Деякі комерційні, готові до застосування ентеральні дієти для педіатричних пацієнтів наведені в таблиці 6. Побічних ефектів мало і вони стосуються аспірації, діареї, здуття живота та тих, що стосуються трубки [29].

Таблиця 6

Комерційні формули для ентерального харчування

Калорії/100 грам

Живити	Кларіс	518
Simyl MCT	FDC	460
Педія Звичайно	Еббот	496
Просояльний	FDC	506
Вплив (IB)	Новартіс	484
Novasure	Новартіс	400

У хворих новонароджених на парентеральному харчуванні було визнано корисним мінімальне ентеральне харчування, яке забезпечує 4-20 ккал/кг/день. Ця форма дієтичної терапії була пов’язана з кращим збільшенням ваги, більшим зниженням рівня білірубіну в сироватці крові, меншим холестазом, швидким дозріванням кишечника, підвищенням толерантності до їжі та швидшим відновленням.

Парентеральне харчування: якщо ЖКТ не вдається використовувати адекватно, парентеральне харчування стає необхідним. Це може забезпечуватися периферичним венозним доступом, якщо не передбачається тривале втручання внутрішньовенно, коли потрібно встановити центральну лінію. Це дозволяє використовувати концентровані інфутати.

Харчування в особливих ситуаціях: При опіках, сепсисі та травматичних формулах, багатих на амінокислоти з розгалуженими ланцюгами, потрібно вводити до 35-50% введених амінокислот. При печінковій недостатності слід застосовувати амінокислоти з розгалуженим ланцюгом та меншу концентрацію ароматичних амінів. Крім клітковини, ефективні лактулоза та лактилол [30]. При нирковій недостатності потрібно забезпечити високу концентрацію незамінних амінокислот з більшою калорійною концентрацією, яка не є білком.

Висновок

Управління харчовими продуктами є невід’ємною та життєво важливою частиною критичної підтримки. Стрес важкої хвороби ускладнює доставку достатньої кількості поживних речовин. Ентеральне годування має кілька переваг. Однак існують конкретні випадки, коли парентеральне харчування як допоміжний засіб або як монотерапія стає обов’язковим для задоволення харчових потреб. Якими б не були методи, приділяючи пильну увагу потребам поживних речовин, а також ретельний моніторинг, можна надати повноцінну харчову підтримку критично хворій дитині.