Гепатоєюностомія

Пов’язані терміни:

Кіста
Жовчний протік
Новоутворення
Холестаз
Ру-ен-Й
Хірургічний анастомоз
Стриктура
Висічення
Холангіт

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Періодичний піогенний холангіт

Печінково-шкірна еюностомія

Гепатикоєюностомія побудована з надією забезпечити адекватний дренаж жовчовивідних шляхів для безперешкодного проходження новоутворених внутрішньопечінкових каменів. Внутрішньопечінкові стриктури, розташовані ближче до гепатикоеюнального анастомозу, перешкоджають вільному відведенню жовчі та проходженню каменів. Повторна операція з приводу рецидивів каменів після гепатикоєюностомії стає все більш складною та небезпечною. Черезшкірний доступ до жовчовивідних шляхів може бути досягнутий за допомогою гнучкої холедохоскопії, якщо кінцівку Ру-ен-Y гепатикоєюностомії можна розширити до шкірного рівня і відкрити як стому (Fan et al, 1993b; Fang & Chou, 1977) ( див. розділ 31). Через стому можна проводити необмежену кількість сеансів холедохоскопії, поки всі камені не будуть видалені і всі стриктури адекватно розширені (рис. 44.23 - 44.25). Стома закрита і похована під шкірою, тому її можна реконструювати як стому для діагностичних та терапевтичних цілей при підозрі на рецидив захворювання.

Хірургічна процедура печінково-шкірної єюностомії проста, але обов’язково потрібно побудувати відносно пряму і коротку петлю від шкіри до біліарно-кишкового анастомозу; холедохоскопія через надлишкову петлю тонкої кишки ускладнена, і доступ до внутрішньопечінкових гілок може бути неможливим (Co et al, 2014). Різні методи ефективні для побудови печінково-шкірної єюностомії (Hutson et al, 1984). У пацієнтів з РПК та численними операціями на животі можливе більш просте прикріплення частини окружності довгої кінцівки товстої кишки до черевної стінки (див. Рис. 44.25D).

ERCP для гострих та хронічних ускладнень хірургії підшлункової залози

Джеймс Дж. Фаррелл, Девід Л. Карр-Локк, у ERCP, 2008

Ідентифікація гепатикоєюностомії

Гепатикоєюностомія, як правило, являє собою анастомоз з боку в бік, розташований на останніх 5-10 см аферентної кінцівки, проксимальніше місця панкреатикоєюностомії. Якщо він не піддається стриктурі, він повинен бути широко патентованим (рис. 32.6, 32.7). Якщо його не видно чітко, ендоскопісту слід уважно шукати позаду тонких кишок на антимезентеріальній стороні тонкої кишки можливий отвір та переконатися, що кінець аферентної кінцівки справді ідентифікований. Застосування флюороскопії іноді може допомогти визначити місце, де повинен бути анастомоз, або шляхом простеження повітряної холангіограми, або визнання наявності хірургічних затискачів на місці гепатикоєюностомії. Часто єдиним ендоскопічним доказом гепатикоєюностомії є невелика ямка.

При зіткненні з артеріальним гепатикоєюностомічним анастомозом переважно зондування анастомозу за допомогою дротяної системи. Сліпа ін’єкція передбачуваного анастомозу може призвести до підслизової ін’єкції контрасту та навіть перфорації. Після підтвердження доступу до біліарного дерева шляхом введення контрасту можна використовувати стандартні аксесуари ERCP, включаючи стенти, балони та сфінктеротоми (для орієнтації).

Дослідження жовчної протоки та жовчно-кишковий анастомоз

Анастомотична техніка

В якості альтернативи, анастомоз з боку в бік ініціюється шляхом накладення швів з розсмоктуваним швом 4-0 уздовж обох боків запланованої поздовжньої дуктотомії, яка виконана різко. Потім біліарно-кишковий анастомоз будують на кінці кишечника Ру-ен-Y, використовуючи техніку, подібну до тієї, що застосовується для холедоходуоденостомії (описана нижче). Потенційні переваги анастомозу з боку в бік включають меншу деваскуляризацію неперерізаної протоки та збереження біліарно-дванадцятипалої кишки у тих обставинах, при яких майбутні ендоскопічні ретроградні холангіографічні процедури можуть бути бажаними (Winslow et al, 2009).

Ускладнення біліарної хірургії, включаючи трансплантацію

Клаудіо Наваретт,. Жакеліна М. Гобеле, у ERCP, 2008

РОЗШИРЕННЯ БІЛІАРНИХ СТРУКТУР ЧЕРЕЗ ПІДКЛЮЧЕНО ПОСТАНОВЛЕНУ ПІДНІСНУ КОНЕЧНІСТЬ У ХВОРИХ НА ХОЛЕДОЧОЄЮНОСТОМІЮ

До розробки малоінвазивних процедур для доступу до гепатикоєюностомічних анастомозів, повторна операція була необхідною для анастомотичних стриктур або затриманих каменів. Описані ендоскопічні методи, які можуть замінити рентгенологічний підхід, використовуючи комбіновану методику, яка включає ендоскопію для досягнення стриктури як для наведення балонних дилатацій, так і для забезпечення спрямованої біопсії стриктури, стриктурипластики та ін'єкції депо кортикостероїдів, таких як триамцинолон.

За допомогою місцевої анестезії роблять невеликий розріз над підшкірною кінцівкою та встановлюють малоінвазивний доступ до просвіту. За допомогою ендоскопа, що бачить спереду, гепатикоєюностомія легко досягається через підшкірно розміщену аферентну кінцівку. Якщо є підозра на злоякісне утворення, для підтвердження діагнозу можна взяти біопсію, а у випадку доброякісної стриктури для збільшення дилатації можна використовувати повітряні кульки різного розміру. За допомогою попередньо обробленого ES кілька радіальних прорізів можуть полегшити розширення (рис. 31.10).

Доведено, що місцеве введення депо-кортикостероїдів у доброякісні стриктури стравоходу підтримує ефекти бужанської або балонної дилатації. Цей ресурс не був доведений щодо жовчних стриктур, і було опубліковано одне пілотне дослідження, яке включало вісім пацієнтів із стриктурами CBD. 21

Враховуючи відсутність вагомих доказів ефективності, ми не використовуємо кортикостероїди для лікування стриктур CBD як ад'ювант для терапії множинними стентами. Однак ми використовували ін'єкцію двох доз 10 мг триамцинолону в місце стриктури голкою для склеротерапії для поліпшення пізніх результатів дилатації балонів та стриктурипластики при лікуванні вибраних доброякісних анастомотичних стенозів, керованих ендоскопічно через підшкірну кінцівку.

Холангіт

Біліарно-кишкові стриктури

Пацієнти з анамнезом попередньої гепатикоєюностомії або холедохоєюностомії Roux-en-Y, які спостерігаються з холангітом, мають складну ситуацію (див. Розділи 31 і 42). Спочатку слід виконати PTCD та балонне розширення стриктури, оскільки це проста та ефективна процедура. Однак частота довготривалого рестенозу (період спостереження від 5 до 7,5 років) висока - до 45% (Jan et al, 1994). У разі рецидивуючого холангіту після розширення ПТЦД кожну увагу слід приділити оперативному перегляду біліарно-кишкового анастомозу за умови, що пацієнт може безпечно пройти операцію.

Кісти жовчних проток у дорослих

Лапароскопічні досягнення в хірургічному управлінні

Хоча досвід у дорослих обмежений, результати були подібними. Дуан та його колеги (2014) повідомили про 5-річний досвід повністю лапароскопічного висічення кісти та гепатикоєюностомії Ру-ен-Y у дорослих. У цій серії з 31 пацієнта гепатобіліарна захворюваність була обмежена одним витоком жовчі та однією жовчою стриктурою, без періопераційної смертності. Подібним чином Тіан та його співробітники (2010) описали 41 дорослого пацієнта, який переніс лапароскопічну резекцію кісти I типу жовчних проток. Коефіцієнт конверсії у відкриту резекцію та реконструкцію становив 8,9%. Загальний рівень захворюваності становив 17,1%, без хірургічної смертності та повторних операцій. Liu та його колеги (2014) порівняли лапароскопічну та відкриту висічення кісти з гепатикоєюностомією Ру-ен-Y у дорослих. У більшості пацієнтів були кісти I типу, і 35 пацієнтів, які перенесли лапароскопічну резекцію, порівнювали з 39 пацієнтами, які перенесли відкриту резекцію. Кінцеві точки дослідження включали час до відновлення перистальтики кишечника, час до відновлення дієти, дренування черевної порожнини та післяопераційне перебування і були значно меншими після лапароскопічної резекції (P Liu et al, 2014). У таблиці 46.2 підсумовано дослідження, що порівнюють лапароскопічну та відкриту висічення холедохальної кісти.

Описано кілька педіатричних випадків роботизованої резекції кісти жовчної протоки з реконструкцією з прийнятними результатами (Dawrant et al, 2010). Враховуючи сучасні досягнення лапароскопічної та роботизованої резекції складної панкреатикобіліарної патології у дорослих, подальше застосування таких підходів у пацієнтів з кістами жовчних проток очікується в майбутньому.

Посилання доступні на expertconsult.com .

Довгострокові результати TPIAT

Внутрішня грижа

Рак підшлункової залози

Паліативна хірургія

Класично, обговорення паліативної хірургії при периампулярній карциномі означало б гепатикоєюностомію, гастроеюностомію або те й інше для полегшення жовчної непрохідності та непрохідності шлункового виходу. Як підсумовують Ліллемо та його колеги, 129 цей тип операції може бути виконаний із внутрішньолікарняною смертністю 2,5%, післяопераційною захворюваністю, що не загрожує життю, 37% та середньою виживаністю 7,7 місяців. Кілька груп розглядали роль паліативної панкреатикодуоденектомії, тобто панкреатикодуоденектомії, виконаної, незважаючи на інтраопераційне усвідомлення хірургами, що кінцеві межі резекції можуть бути помітно позитивними. Ліллемо та його колеги 129 розглянули цю проблему у 64 послідовних пацієнтів, які перенесли операцію в період з 1986 по 1994 рік, і порівняли результати із 62 послідовними пацієнтами, які перенесли стандартне хірургічне паліацію між 1986 і 1991 роками. Жоден з цих пацієнтів не мав доказів поширення печінки, серозальної тканини або очеревини. Пацієнти, які перенесли паліативну панкреатикодуоденектомію, пройшли значно краще, ніж пацієнти, які пройшли паліативне шунтування (стор. 130