Фармакологічне управління гіпертонією у хворих на діабет

КАРЕН Л. УАЛЕН, ФармД, Університет Флориди, Фармацевтичний коледж – Сент. Петербурзький містечко, Семінол, Флорида

РОБЕРТ Д. СТЮАРТ, PharmD, Система охорони здоров’я ветеранів Бей Пайнз, Бей Пайнз, Флорида

Am Fam Лікар. 2008 1 грудня; 78 (11): 1277-1282.

Розділи статей

Приблизно 23,6 мільйона дорослих у Сполучених Штатах страждають на діабет.1 Гіпертонія є загальним супутнім захворюванням у цих пацієнтів; це в 1,5-3 рази частіше у хворих на цукровий діабет, ніж у тих, хто не має цього захворювання. макросудинні ускладнення. Крім того, гіпертонія помітно підвищує ризик розвитку мікросудинних ускладнень, таких як нефропатія та ретинопатія.2, 3 Проспективне дослідження діабету Великобританії (UKPDS) 38 показало, що жорсткий контроль артеріального тиску пов'язаний із значним зниженням ризику інсульту, макросудинних ускладнень та смертність від діабету.5 У дослідженні «Оптимальне лікування гіпертонії» у пацієнтів з діабетом, діастолічний артеріальний тиск (АД) яких був менше 80 мм рт. ст., зменшились на 50 відсотків основні серцево-судинні події порівняно з тими, у кого ДАД становила менше 90 мм. Hg.6 Контроль гіпертонії є ключовим фактором зменшення серцево-судинного ризику у хворих на цукровий діабет. Це невід’ємний компонент комплексного плану догляду, який повинен включати оптимальне лікування діабету та гіперліпідемії, терапію аспірином та модифікацію способу життя.

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Цільовий артеріальний тиск у пацієнтів з діабетом становить менше 130/80 мм рт.

Інгібітори АПФ та БРА є найкращими препаратами для лікування пацієнтів з гіпертонією та діабетом.

Якщо цільовий артеріальний тиск не досягається за допомогою інгібітора АПФ або АРБ, додавання тіазидного діуретику є переважною терапією другого ряду для більшості пацієнтів з діабетом.

Бета-адреноблокатори слід застосовувати як частину початкового антигіпертензивного режиму у пацієнтів із діабетом та інфарктом міокарда в анамнезі, серцевою недостатністю, ішемічною хворобою серця або стабільною стенокардією.

Блокатори кальцію дигідропіридину повинні бути зарезервовані для пацієнтів з діабетом, які не переносять переважні антигіпертензивні засоби або тих, кому потрібні додаткові засоби для досягнення цільового артеріального тиску.

Більшість хворих на цукровий діабет потребують терапії комбінацією антигіпертензивних засобів для досягнення цільового артеріального тиску.

АПФ = фермент, що інгібує ангіотензин; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину .

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні дані, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Для отримання інформації про систему рейтингування SORT перейдіть на https://www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Цільовий артеріальний тиск у пацієнтів з діабетом становить менше 130/80 мм рт.

Інгібітори АПФ та БРА є найкращими препаратами для лікування пацієнтів з гіпертонією та діабетом.

Якщо цільовий артеріальний тиск не досягається за допомогою інгібітора АПФ або АРБ, додавання тіазидного діуретику є переважною терапією другого ряду для більшості пацієнтів з діабетом.

Бета-адреноблокатори слід застосовувати як частину початкового антигіпертензивного режиму у пацієнтів із діабетом та інфарктом міокарда в анамнезі, серцевою недостатністю, ішемічною хворобою серця або стабільною стенокардією.

Блокатори кальцію дигідропіридину повинні бути зарезервовані для пацієнтів з діабетом, які не переносять переважні антигіпертензивні засоби або тих, кому потрібні додаткові засоби для досягнення цільового артеріального тиску.

Більшість хворих на цукровий діабет потребують терапії комбінацією антигіпертензивних засобів для досягнення цільового артеріального тиску.

АПФ = фермент, що інгібує ангіотензин; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину .

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні дані, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Для отримання інформації про систему рейтингування SORT перейдіть на https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Рекомендації

Докази підтверджують агресивні показники артеріального тиску у пацієнтів з діабетом. Консенсусні вказівки Спільного національного комітету з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску7; Американська діабетична асоціація (ADA) 8; та Національний фонд нирок (NKF) 9 рекомендують показник артеріального тиску менше 130/80 мм рт. ст. у пацієнтів з діабетом. ADA також рекомендує вимірювати артеріальний тиск у кожного пацієнта. 2, 8 Пацієнти з цукровим діабетом, систолічний артеріальний тиск яких становить від 130 до 139 мм рт.ст. або показники ДАТ між 80 і 89 мм рт.ст., є кандидатами на тримісячне дослідження. модифікація способу життя (табл. 1 2, 7, 10) .7, 8 Пацієнтам, які не досягають артеріального тиску менше 130/80 мм рт.ст. при зміні способу життя, і тим, у кого артеріальний тиск більше 140/90 мм рт. лікуватися фармакологічною терапією. Через побоювання, що надмірне зниження DBP може бути пов’язане із збільшенням серцево-судинних подій, артеріальний тиск слід знижувати поступово. Зниження DBP до менш ніж 60 мм рт. Ст. Не рекомендується, особливо у пацієнтів із супутньою ішемічною хворобою серця (ІХС) .7, 11

Модифікації способу життя для лікування гіпертонії у хворих на діабет

Обмежте споживання алкоголю двома напоями на день для чоловіків або одним напоєм на день для жінок.

Впровадити дієту DASH; їжте щодня чотири-п’ять порцій фруктів, чотири-п’ять порцій овочів та шість-вісім порцій цільних зерен; збільшити споживання кальцію (1250 мг на добу), магнію (500 мг на добу) та калію (4700 мг на добу); обмежте споживання холестерину до 150 мг на день та насичених жирів до 6 відсотків добових калорій.

Більшість днів тижня займайтеся від 30 до 45 хвилин активності середньої інтенсивності.

Киньте палити, щоб поліпшити загальне серцево-судинне здоров'я.

Обмежте споживання натрію до 2,4 г на день.

За потреби схудніть, щоб підтримувати здорову масу тіла (тобто індекс маси тіла від 19 до 25 кг на м 2).

DASH = Дієтичні підходи до зупинки гіпертонії .

Інформація з посилань 2, 7 та 10 .

Модифікації способу життя для лікування гіпертонії у хворих на діабет

Обмежте споживання алкоголю двома напоями на день для чоловіків або одним напоєм на день для жінок.

Впровадити дієту DASH; їжте щодня чотири-п’ять порцій фруктів, чотири-п’ять порцій овочів та шість-вісім порцій цільних зерен; збільшити споживання кальцію (1250 мг на день), магнію (500 мг на день) та калію (4700 мг на день); обмежте споживання холестерину до 150 мг на день та насичених жирів до 6 відсотків добових калорій.

Більшість днів тижня займайтеся від 30 до 45 хвилин активності середньої інтенсивності.

Киньте палити, щоб поліпшити загальне серцево-судинне здоров'я.

Обмежте споживання натрію до 2,4 г на день.

За потреби схудніть, щоб підтримувати здорову масу тіла (тобто індекс маси тіла від 19 до 25 кг на м 2).

DASH = Дієтичні підходи до зупинки гіпертонії .

Інформація з посилань 2, 7 та 10 .

Фармакологічна терапія

ІНГІБІТОРИ АПФ

NKF рекомендує інгібітори АПФ або БРА як переважні засоби для лікування гіпертонії у хворих на цукровий діабет та хронічну хворобу нирок 1, 2, 3 або 4 стадії.9 Однак ініціювання інгібітора АПФ або АРБ може спричинити тимчасове зменшення ШКФ і, як наслідок, підвищення рівня креатиніну в сироватці крові.14 Тому деякі лікарі можуть неохоче продовжувати приймати ці препарати, особливо у пацієнтів з основним захворюванням нирок. Транзиторне підвищення рівня менше 30 відсотків вище вихідного рівня пов'язане з подальшим збереженням функції нирок і не повинно вважатись підставою для припинення терапії. 14 - 16 Різке підвищення рівня креатиніну в сироватці крові понад 30 відсотків або розвиток гіперкаліємії швидке зменшення дози або припинення прийому інгібітора АПФ або ARB. 14, 15

БЛОКЕРИ АНГІОТЕНЗИНОВОГО РЕЦЕПТОРА

Як і інгібітори АПФ, АРБ ​​зменшують ускладнення діабету (наприклад, прогресування хвороби нирок), і вони є кращими засобами для лікування гіпертонії у пацієнтів з діабетом.8 У рандомізованому контрольованому дослідженні (РКИ) пацієнтів з діабетом 2 типу та ранньою нефропатією, телмісартан (Micardis) продемонстрував не поступається порівняно з еналаприлом (Vasotec) у запобіганні зниженню ШКФ.17 У жодного пацієнта протягом п’ятирічного дослідження не розвинулась кінцева стадія нирок, а кількість серцево-судинних подій та загальної смертності була настільки ж низькою обидві групи.

АРБ ефективно затримують початок ниркової недостатності у пацієнтів з діабетом 2 типу, гіпертонічною хворобою та макроальбумінурією. 8, 9, 18, 19 Велика РКД виявила, що використання лозартану (Козаар) значно зменшує прогресування до кінцевої стадії ниркової хвороби порівняно з плацебо (19,6 проти 25,5 відсотків; NNT = 17). 18 Пацієнти, які отримували лозартан, мали меншу частоту серцевої недостатності, що вимагала госпіталізації; однак серцево-судинна та смертність від усіх причин не відрізнялися між групами лікування та контрольної групи.18 Подібним чином систематичний огляд застосування БРА у пацієнтів із діабетичною хворобою нирок не виявив значного зменшення смертності від усіх причин порівняно з плацебо. зважаючи на їх більш високу вартість та відсутність доведеної вигоди у зниженні рівня смертності у пацієнтів з діабетом та захворюваннями нирок, АРБ ​​слід зарезервувати для пацієнтів, які не переносять інгібітори АПФ.

Ренопротекторні ефекти інгібіторів АПФ та БРА не залежать від властивостей, що знижують артеріальний тиск. Отже, комбінація інгібітора АПФ та АРБ є можливим варіантом у ретельно відібраних пацієнтів із стійкою макроальбумінурією, незважаючи на контрольований артеріальний тиск.9. Хоча ця комбінація препаратів має більший антипротеїнуричний ефект, ніж окремий засіб, немає жодних доказів того, що вона покращує стан пацієнтів. орієнтовані на результати більше, ніж будь-який окремий засіб або інші комбінації наркотиків.9

ДІУРЕТИКА

БЕТА-БЛОКЕРИ

Бета-адреноблокатори є корисним допоміжним засобом, коли комбінована терапія необхідна для досягнення цільового артеріального тиску у хворих на цукровий діабет.7 Ці препарати мають додатковий антигіпертензивний ефект у поєднанні з інгібіторами АПФ у пацієнтів із початковою частотою пульсу більше 84 ударів на хвилину. У дослідженні UKPDS 39 атенолол (тенормін) був порівнянним з інгібітором АПФ у зменшенні частоти розвитку мікросудинних ускладнень, ІМ, смертності від діабету та смертності від усіх причин.23 Крім того, бета-адреноблокатори значно знижують рівень смертності та смертності після ІМ пов'язані із серцевою недостатністю. 2, 3, 11 Бета-адреноблокатори є важливим компонентом антигіпертензивних схем у пацієнтів з діабетом, ІХС та стабільною стенокардією. 7, 9, 11

Раніше лікарі вагалися щодо використання бета-блокаторів у пацієнтів з діабетом через занепокоєння тим, що симптоми гіпоглікемії можуть бути замасковані або що придушення одужання від гіпоглікемії. Однак UKPDS 39 не показав різниці в частоті незначних або великих епізодів гіпоглікемії у пацієнтів, які отримували атенолол, порівняно з тими, хто отримував каптоприл (Капотен). непереносимість.7, 24 Однак ці зміни, як правило, мають незначне клінічне значення, і їх можна впоратись, коригуючи терапію діабету, якщо це необхідно. Для більшості пацієнтів користь від зниження серцево-судинної захворюваності та смертності перевищує відносно незначний ризик змін метаболічного контролю. 3, 7

Карведилол (Coreg) рідше, ніж традиційні бета-адреноблокатори, погіршує чутливість до інсуліну у хворих на цукровий діабет. 24, 25 Це пояснюється судинорозширювальними ефектами, пов’язаними з властивостями, що блокують альфа1. Однак невідомо, чи більш нейтральні метаболічні ефекти призводять до зниження захворюваності та смертності.

БЛОКАТОРИ КАЛЬЦІЄВОГО КАНАЛУ

Дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (ЦКБ) зменшують серцево-судинні події у пацієнтів з діабетом та гіпертонією; однак вони можуть поступатися іншим агентам у деяких серцево-судинних результатах.7, 26 У дослідженні "Систолічна гіпертензія в Європі" у пацієнтів, які отримували нітрендіпін (недоступний у США), спостерігалося значне зниження серцево-судинних подій та смертності порівняно з контролем. групі, але багато пацієнтів також отримували інгібітори АПФ або діуретики для досягнення цільового артеріального тиску.26 Дослідження ALLHAT не виявило значущої різниці у частоті нефатального ІМ, летальної ІХС та смертності від усіх причин у пацієнтів, які отримували амлодипін, порівняно з тими, хто отримував сечогінний засіб; однак, амлодипін був пов'язаний з більш високим рівнем серцевої недостатності (відносний ризик = 1,39; 95% довірчий інтервал, 1,22-1,59) .21 Два великих РКД виявили значно більший ризик летального та нефатального ІМ у пацієнтів з діабетом 2 типу, які які отримували дигідропіридин CCB порівняно з тими, хто отримував інгібітор АПФ. 27, 28 Рівень серцево-судинної та смертності від усіх причин не суттєво відрізнявся між двома антигіпертензивними методами лікування.

Великий РКД показав, що серцево-судинна захворюваність та смертність у пацієнтів, які отримували негідропіридиновий ЦКБ (верапаміл [Калан, Ізоптін]), були порівнянні з показниками у пацієнтів, які отримували режим бета-блокатора.29 Друге дослідження показало подібні результати при застосуванні верапамілу режим на основі бета-адреноблокаторів або режим на основі діуретиків.30

ЦГБ дигідропіридину та негідропіридину менш ефективні, ніж інгібітори АПФ та АРБ, для уповільнення прогресування діабетичної хвороби нирок.9. .19 Оскільки ЦКБ можуть поступатися за деякими результатами, орієнтованими на пацієнта, у хворих на цукровий діабет, вони повинні бути зарезервовані для пацієнтів, які не переносять бажаних препаратів, або тих, кому потрібні додаткові засоби для досягнення цільового артеріального тиску. 2, 9

Підхід до Пацієнта

Більшості пацієнтів з діабетом потрібна комбінована терапія для досягнення артеріального тиску менше 130/80 мм рт. Ст. 2, 7 - 9 Слід застосовувати антигіпертензивні препарати з різними механізмами дії. Існує багато комбінацій фіксованих доз, які слід враховувати, якщо для контролю артеріального тиску потрібно більше одного засобу.3 На малюнку 1 наведено запропонований підхід до лікування гіпертонії у хворих на діабет.7 - 9

Лікування гіпертонії у хворих на діабет

діабет

Алгоритм лікування гіпертонії у хворих на цукровий діабет. (АПФ = фермент, що перетворює ангіотензин; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину; АТ = артеріальний тиск; CCB = блокатор кальцієвих каналів; ШКФ = швидкість клубочкової фільтрації.)

Інформація з посилань 7 - 9 .

Лікування гіпертонії у хворих на діабет

Алгоритм лікування гіпертонії у хворих на цукровий діабет. (АПФ = фермент, що перетворює ангіотензин; ARB = блокатор рецепторів ангіотензину; АТ = артеріальний тиск; CCB = блокатор кальцієвих каналів; ШКФ = швидкість клубочкової фільтрації.)

Інформація з посилань 7 - 9 .

Якщо цільовий артеріальний тиск не досягається із зміною способу життя, інгібітори АПФ рекомендуються як терапія першої лінії. 2, 8, 9 АРБ можуть застосовуватися у пацієнтів, які не переносять інгібітори АПФ. Якщо адекватне титрування інгібітора АПФ або АРБ не забезпечує задовільного зниження артеріального тиску, наступним кроком є ​​додавання тіазидного діуретику. 8, 9 У пацієнтів із значною нирковою недостатністю замість цього може застосовуватися петльовий діуретик; однак даних клінічних випробувань недостатньо для підтвердження цієї рекомендації. Для більшості пацієнтів бета-блокатори або CCB є засобами третьої лінії

Якщо артеріальний тиск не контролюється за допомогою додавання бета-блокатора, слід додати ЦКБ (або навпаки). Як правило, слід уникати комбінації бета-блокаторів та недигідропіридинових ЦКБ через ризик брадикардії та серцевої блокади. Альтернативні засоби, такі як альфа-адреноблокатори та гідралазин, можуть бути розглянуті у пацієнтів з резистентною гіпертензією. У цих пацієнтів слід оцінити прихильність та звернутись до субспеціаліста. 2, 8 При оцінці підвищеного артеріального тиску завжди слід враховувати вторинні причини гіпертонії.