Екзогенний токсикоз Т3 після споживання забрудненої добавки для схуднення

Р Д’Арсі

Регіональний центр ендокринології, лікарня Royal Victoria, Белфаст, Великобританія

М. Макдоннелл

Регіональний центр ендокринології, лікарня Royal Victoria, Белфаст, Великобританія

К Спенс

Регіональний центр ендокринології, лікарня Royal Victoria, Белфаст, Великобританія

C H Кортні

Регіональний центр ендокринології, лікарня Royal Victoria, Белфаст, Великобританія

Анотація

У 42-річного чоловіка спостерігалася однотижнева історія серцебиття та пітливості. Єдиною істотною історією була давня ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія. Початкова ЕКГ продемонструвала синусову тахікардію. Тестування функції щитовидної залози, проведене в рамках діагностичної обробки, виявило незмірюваний тиреотропний гормон (ТТГ) та вільний тироксин (Т4). Під час опитування пацієнт повідомив про класичні тиреотоксичні симптоми протягом попередніх тижнів. Враховуючи стійкість симптомів, вимірювали вільний трийодтиронін (Т3) і виявили помітно підвищений рівень 48,9 пмоль/л (нормальний діапазон: 3,1–6,8 пмоль/л). Жодної зобної або вузликової хвороби не прощупується на шиї. Історично ніколи не було використання аміодарону. Візуалізація поглинання радіонуклеотидів щитовидною залозою (123 I) продемонструвала суттєво зменшене поглинання слідів у щитовидній залозі. Після подальшого опитування пацієнт повідомив, що купував в Інтернеті продукт для схуднення з Індії, який нібито містив сибутрамін. Він надав одну з таблеток, і лабораторний аналіз підтвердив наявність Т3 у таблетці. Повна симптоматична розв'язка та нормалізація функції щитовидної залози настали після відміни препарату.

Навчальні пункти:

Вимірювання вільного три-йодтироніну (Т3) може бути корисним за наявності симптомів, що свідчать про тиреотоксикоз, при невідповідних тестах функції щитовидної залози.

Сканування поглинання щитовидної залози може бути корисною допомогою для диференціації впливу екзогенного гормону від ендогенного гіпертиреозу.

Проковтування гормону щитовидної залози може бути ненавмисним у випадках екзогенного тиреотоксикозу.

Ліки та добавки, отримані в Інтернеті для схуднення, можуть містити тироксин (Т4) або Т3, і їх слід розглядати як причину незрозумілого екзогенного гіпертиреозу.

Передумови

Тиреотоксикоз - загальний і часто зустрічається стан як в амбулаторних, так і в екстрених умовах. Однак етіологія тиреотоксикозу цього пацієнта є незвичною, особливо з огляду на ненавмисний характер його впливу на Т3. Таке різке підвищення рівня вільного Т3 рідко зустрічається навіть на тлі тиреотоксикозу, будь то ендогенна секреція або екзогенний прийом. Використання сканування поглинання радіонуклеотидів було корисним для підтвердження фізіологічної картини, яка репрезентує екзогенний вплив гормонів щитовидної залози.

Презентація справи

42-річний чоловік звернувся до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на серцебиття та нападоподібне потовиділення тривалістю один тиждень. Єдиною істотною історією хвороби була одна ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія, для якої йому призначили периндоприл, карведилол та еплеренон. На презентації він заперечував використання будь-яких інших ліків або добавок. Подальші опитування виявили супутню непереносимість тепла, безсоння та ступінь втрати ваги. Не було чіткого осаджувача до повідомлених симптомів та жодних припущень про недавнє зараження.

Під час клінічного обстеження він виявився тремтливим і потогінним. Регулярно спостерігалася тахікардія 110 уд./Хв., А також артеріальний тиск 155/91 мм рт. Ст. Обстеження шиї було цілком нормальним, не прощупувалося захворювання зоба чи вузлів. Жодних ознак захворювання очей щитовидної залози не було виявлено.

ЕКГ продемонструвала синусову тахікардію з добре встановленими бічними ішемічними змінами та гіпертрофією лівого шлуночка. Рентген грудної клітки був нормальним. Початкова рутинна біохімія була відносно нічим не примітна, і прийом під опікою кардіологів був призначений для подальшого дослідження.

Розслідування

Звичайні біохімічні, ниркові та печінкові профілі були цілком нормальними. Серійні аналізи тропоніну Т виключали гостру ішемічну подію. Початкові тести функції щитовидної залози наведені в таблиці 1 .

Таблиця 1

Початкові тести функції щитовидної залози.

ЦінностіДовідково

Безкоштовно Т4, пмоль/л

50,0 (діапазон відношення: 3,1–6,8 пмоль/л).

Враховуючи те, що у цього пацієнта спостерігався симптомокомплекс, який, можливо, відображав надлишок катехоламінів, також проводили 24-годинний збір метанефринів з сечею. Вони були повернуті в межах норми і проілюстровані в таблиці 2 .

Таблиця 2

ValuesReference

Норметанефрин, нмоль/24 год	2402	440–2960
Метанефрин, нмоль/24 год	607	141–1289

Наявність такого різко підвищеного вільного Т3 без очевидної причини на цьому етапі спонукала використовувати сканування поглинання радіойоду. Як показано на рис. 1, це продемонстроване загальне поглинання щитовидної залози майже відсутнє при 0,8% (нормальний діапазон: 6–18%).

Поглинання йоду 123.

У світлі вищезазначених результатів випадок було переглянуто з пацієнтом, який на цьому етапі повідомив, що приймає «добавку для схуднення», яку отримували в індійській Інтернет-аптеці. Це при найближчому огляді було продано як заборонений зараз анорексиант сибутрамін. Під час обговорення з пацієнтом стало ясно, що початок та прогресування його симптомокомплексу відбулося незабаром після початку прийому розглянутої добавки. Таким чином, зростала підозра в тому, що розглянуті таблетки насправді містять Т3. Щоб вивчити цю можливість, одну з таблеток розчинили з деякими труднощами та провели в місцевому аналізі Т3 (імунологічний аналіз ECL (ECLIA), використовуючи Cobas e602, Roche). Це свідчило про наявність Т3 у таблетці.

Лікування

Бета-блокада забезпечувала корисний симптоматичний контроль у проміжний час і швидко нормалізувала частоту серцевих скорочень. Врешті-решт, після відміни злочинної добавки було повністю вирішено прояви симптомів та нормалізовано вільні Т3, вільні Т4 та ТТГ.

Результат та подальші дії

На малюнках 2 та 3 3 викладено тенденції показників функції щитовидної залози протягом викладу та подальшого спостереження. Вони ілюструють швидке зниження вимірювань вільного Т3 відповідно до його відносно короткого періоду напіввиведення. Подальший несподіваний підйом вільного Т3 в середині вересня добре відповідає тому, що пацієнт починає подібну добавку від альтернативного інтернет-постачальника. Повторне виникнення симптомокомплексу, що спричинило його початкове уявлення, спонукало його швидко припинити також ці добавки. Далі слід швидке зниження вільного Т3 з відповідним підвищенням ТТГ і вільного Т4, поки в кінцевому підсумку всі три маркери не повернуться до відповідних нормальних діапазонів. Пацієнт постійно уникає добавок для схуднення.

ТТГ та еволюція вільного Т4.

Безкоштовна еволюція Т3.

Обговорення

У багатьох пацієнтів з гіпертиреозом, будь то аутоімунне або вузликове захворювання, буде виявлено підвищену концентрацію Т3 в сироватці крові через поєднання підвищеної продукції в щитовидній залозі та збільшення периферичної конверсії з Т4 (1). Це зазвичай супроводжується підвищенням рівня вільного Т4 та пригніченням ТТГ. Наявність симптомів, що вказують на тиреотоксикоз на тлі невизначуваного вільного Т4 і пригніченого ТТГ, проте є досить нетиповим і потребує розгляду аналізу на Т3.

Хоча ізольований токсикоз Т3 добре описаний, рівні, настільки різко підвищені, як це спостерігається у цього пацієнта, є досить незвичними і не типовими для тих, хто очікується при автономному вузликовому захворюванні або гострому тиреоїдиті. Придушення рівня ТТГ і невизначуваних концентрацій вільного Т4, хоча і незвично, може бути пояснене в умовах впливу таких підвищених концентрацій Т3.

Сканування поглинання радіойоду було особливо корисним у цього пацієнта для вказівки на вплив екзогенного Т3. Майже відсутність поглинання зображень цілком відповідає екзогенному впливу гормонів, а не справжньому гіпертиреозу. Якби етіологія на той момент не стала очевидною, тоді використання сироваткового тиреоглобуліну могло б бути корисним для диференціації прийому екзогенних гормонів від картини тиреоїдиту.

Раніше повідомлялося про ненавмисний вплив гормонів щитовидної залози, як Т3, так і Т4, через забруднені добавки. Встановлено, що низка наявних у продажу засобів для зниження ваги та так званих добавок щитовидної залози містять незадекларовану кількість гормонів щитовидної залози (2, 3). Їх наявність у таких кількостях, що може спричинити явний тиреотоксикоз, як це спостерігається у цього пацієнта, представляє очевидний ризик для громадського здоров'я. На жаль, було неможливо кількісно визначити вміст Т3 у пігулках, задіяних тут, через структуру таблетки та обмеження в місцевому аналізі.

Під час обговорення з пацієнтом було зрозуміло, що простота доступу до цього продукту та, здавалося б, відкрита та професійна настройка задіяних постачальників змусили його повірити, що він придбав безпечний та регульований продукт. Слід зазначити, що нещодавно спостерігалося погіршення серцевої функції пацієнта. Хоча це цілком могло бути прогресуванням його основної кардіоміопатії, залишається ймовірність того, що його вплив високих концентрацій Т3 прискорив це зниження.

Атипові профілі гормонів цього пацієнта та їх еволюція протягом описаного клінічного курсу дають незвичний, але корисний випадок при розгляді екзогенного тиреотоксикозу.

Як було видно тут, для багатьох пацієнтів із таким захворюванням бета-блокада забезпечує швидке симптоматичне полегшення, одночасно очікуючи гормонального кліренсу. Порівняно коротший період напіввиведення Т3 в сироватці дозволив відносно швидко поліпшитись як в біохімічному, так і в клінічному плані. Для випадків, що включають або введення Т3 або Т4 у великих кількостях, застосування Холестираміну виявилося корисним. Внутрішньо вводячи, як правило, 4 г одноразово, він зв’язує обидва гормони кишечником, щоб зменшити їх звичайний ентерогепатичний кровообіг. У рідкісних випадках плазмаферез застосовували для споживання великих доз Т3 і Т4, але він рідко потрібен (4). Для переважної більшості пацієнтів, як було видно тут, має бути достатньо відміни злочинної добавки та консервативного лікування.

Декларація про інтерес

Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів, який міг би сприйматись як упередження неупередженості цього дослідження.

Фінансування

Це дослідження не отримало жодного конкретного гранту від жодної фінансової установи у державному, комерційному чи некомерційному секторі.

Згода пацієнта

Пацієнт надав письмову інформовану згоду.

Заява автора про внесок

Р Д’Арсі є головним автором справи та був спеціалістом-реєстратором, який брав участь у веденні пацієнта, а Ч Х Кортні - наглядаючий консультант, який здійснював нагляд. М. МакДоннелл та К. Спенс - місцеві керівники ендокринних лабораторій, які надавали допомогу та контроль за аналізом таблеток.