ДОДАТОК 8A ПОСЛУГИ МЕДИЧНОГО ЗАПИСУ

MR.1 Лікарня веде медичну документацію, яка задокументована точно та своєчасно, є легкодоступною та дозволяє оперативно отримувати інформацію, включаючи статистичні дані.

MR.1.1 Ведеться адекватна медична карта для кожної людини, яка оцінюється або лікується як стаціонарний пацієнт, пацієнт амбулаторної допомоги або невідкладний пацієнт.

MR.1.2 Вся значна клінічна інформація, що стосується пацієнта, включена до медичної картки пацієнта.

ЗМ.1.3 Зміст медичної карти є достатньо детальним та упорядкованим, щоб забезпечити

MR.1.3.1 практикуючий лікар, відповідальний за пацієнта, надавати постійну допомогу пацієнтові, визначати пізніше, яким був стан пацієнта у визначений час, та переглядати проведені діагностичні та терапевтичні процедури та реакцію пацієнта на лікування;

MR.1.3.2 консультант для надання висновку після огляду пацієнта та перегляду медичної картки;

MR.1.3.3 інший лікар, який у будь-який час повинен взяти на себе допомогу пацієнту; і

MR.1.3.4. Отримання відповідної інформації, необхідної для перегляду використання та оцінки та покращення якості діяльності.

MR.1.4 Організація створює систему для рутинного збирання всіх компонентів, що знаходяться в різному розташуванні, коли пацієнт потрапляє до лікарні або з'являється на попередньо призначене призначення амбулаторної допомоги.

MR.2 Медична карта містить достатньо інформації для ідентифікації пацієнта, підтримки діагнозу, обґрунтування лікування та точного документування курсу та результатів.

MR.2.1 Незважаючи на те, що формат та форми, що використовуються в медичній картці, будуть різними, усі медичні записи містять наступне:

MR.2.1.1 ідентифікаційні дані;

MR.2.1.2 історія хвороби пацієнта;

MR.2.1.3 відповідно до віку пацієнта, резюме психосоціальних потреб пацієнта;

MR.2.1.4 звіти про відповідні фізичні огляди;

MR.2.1.5 діагностичні та терапевтичні замовлення;

MR.2.1.6 докази відповідної інформованої згоди;

MR.2.1.6.1 Політика щодо інформованої згоди розробляється медичним персоналом та керівним органом та узгоджується з будь-якими законодавчими вимогами.

MR.2.1.6.2 Медична карта містить докази інформованої згоди на процедури та лікування, на які це вимагається політикою щодо інформованої згоди.

MR.2.1.7 клінічні спостереження, включаючи результати терапії;

MR.2.1.8 звіти про процедури, випробування та їх результати; і

MR.2.1.9 висновки щодо припинення госпіталізації або оцінки/лікування.

MR.2.2 Медична карта стаціонару також включає принаймні таке:

MR.2.2.1 ім'я, адреса, дата народження та найближчі родичі пацієнта;

MR.2.2.2 історія хвороби пацієнта, що включає таку інформацію:

MR.2.2.2.1 головна скарга;

MR.2.2.2.2 деталі поточної хвороби, включаючи, за необхідності, оцінку емоційного, поведінкового та соціального статусу пацієнта;

MR.2.2.2.3 відповідні минулі, соціальні та сімейні історії, що відповідають віку пацієнта; і

MR.2.2.2.4 інвентаризація систем організму;

MR.2.2.3 щодо послуг для дітей та підлітків,

MR.2.2.3.1 оцінка віку розвитку пацієнта;

MR.2.2.3.2 врахування освітніх потреб та повсякденної діяльності, за необхідності;

MR.2.2.3.3 звіт батьків або інша документація про статус імунізації пацієнта; і

MR.2.2.3.4 очікування сім'ї та/або опікуна щодо оцінки, лікування та постійного догляду за пацієнтом та участі в ньому;

MR.2.2.4 історія хвороби, яка завершується протягом перших 24 годин після надходження до стаціонарних служб;

MR.2.2.5 звіт про фізичний огляд;

MR.2.2.5.1 Звіт відображає всебічну поточну фізичну оцінку.

MR.2.2.5.2 Фізична оцінка завершується протягом перших 24 годин після надходження до стаціонарних служб.

MR.2.2.5.2.1 Якщо протягом 30 днів до прийому було проведено повне фізичне обстеження, наприклад, в кабінеті медичного працівника або, коли це доречно, в кабінеті кваліфікованого члена щелепно-лицевої хірургії,. міцна, розбірлива копія цього звіту може бути використана в лікарняній лікарні пацієнта, за умови, що після первинного огляду не було змін або зміни були зафіксовані під час прийому.

MR.2.2.5.3 Записаний фізичний огляд засвідчується лікарем або, коли це доречно, кваліфікованим ротово-щелепно-лицьовим хірургом, членом медичного персоналу.

MR.2.2.6 виклад висновків або вражень, отриманих з історії прийому та фізичного обстеження;

MR.2.2.7 виклад курсу дій, запланованих для пацієнта під час перебування в лікарні;

ЗМ.2.2.7.1 Періодично проводиться огляд запланованого курсу дій, якщо це доречно.

MR.2.2.8 діагностичні та терапевтичні замовлення;

MR.2.2.8.1 Усні накази уповноважених осіб приймаються та транскрибуються кваліфікованим персоналом, який зазначений за титулом або категорією у правилах та положеннях медичного персоналу.

MR.2.2.8.2 Медичний персонал визначає будь-яку категорію діагностичних або терапевтичних усних розпоряджень, пов'язаних з будь-якою потенційною небезпекою для пацієнта.

MR.2.2.8.2.1 Такі накази підтверджуються лікарем, відповідальним за пацієнта, протягом 24 годин.

MR.2.2.9 нотатки про хід, зроблені медичним персоналом та іншими уповноваженими особами;

MR.2.2.10 звіти про консультації;

MR.2.2.11 примітки про медсестри та записи нефізиків, які містять відповідні, змістовні спостереження та інформацію;

MR.2.2.12 звіти про процедури, випробування та їх результати;

MR.2.2.12.1 Усі діагностичні та терапевтичні процедури реєструються та засвідчуються в медичній картці.

MR.2.2.12.2 Коли виникає затримка транскрипції та/або подання, в медичну картотеку відразу після операції вносять всебічну оперативну довідку про хід, щоб надати відповідну інформацію для використання будь-якою особою, яка повинна відвідувати пацієнта.

MR.2.2.13 звіти про патологію та клінічні лабораторні обстеження, рентгенологічні дослідження та обстеження або лікування ядерної медицини, записи анестезії та будь-які інші діагностичні та терапевтичні процедури; і

MR.2.2.14 висновки при припиненні госпіталізації.

MR.2.2.14.1 Всі відповідні діагнози, встановлені на момент виписки, а також усі оперативні процедури, реєструються, використовуючи прийнятну хворобу та оперативну термінологію, що включає топографію та етіологію, залежно від ситуації.

MR.2.2.14.2 Клінічне резюме стисло резюмує причину госпіталізації, важливі висновки, проведені процедури та проведене лікування, стан пацієнта на виписці та будь-які конкретні вказівки, що даються пацієнту та/або родині, як відповідні.

MR.2.2.14.2.1 Розглядаються інструкції, що стосуються фізичної активності, прийому ліків, дієти та подальшого догляду.

MR.2.2.14.3 Остаточне повідомлення про хід може бути замінено на резюме у випадку пацієнтів з проблемами незначного характеру, які потребують госпіталізації менше 48 годин, а також у випадку нормальних новонароджених дітей та неускладнених акушерських пологів.

MR.2.2.14.3.1 Остаточна довідка про хід включає будь-які вказівки пацієнту та/або родині.

MR.2.2.14.4 Коли проводиться розтин, попередні анатомічні діагнози фіксуються в медичній картці протягом трьох днів, а повний протокол робиться частиною протоколу протягом 60 днів, якщо медичний персонал не встановлює винятків для спеціальних досліджень.

MR.3 Медичні записи є конфіденційними, безпечними, актуальними, автентифікованими, розбірливими та повними.

MR.3.1 Лікарня несе відповідальність за захист як записів, так і їх інформаційного вмісту від втрат, зіпсування та втручання, а також від використання сторонніми особами.

MR.3.2 Письмова згода пацієнта або юридично кваліфікованого представника пацієнта необхідна для передачі медичної інформації особам, які не мають інших повноважень отримувати інформацію.

MR.3.2.1 Існує письмова політика щодо лікарні та медичного персоналу, згідно з якою медичні записи можуть бути вилучені з-під юрисдикції лікарні та на зберігання лише відповідно до судового наказу, повістки або статуту.

MR.3.3 Якщо певні частини медичної картки є настільки конфіденційними, що для збереження їхньої приватності необхідні надзвичайні засоби, наприклад, при лікуванні деяких психічних розладів, ці частини можуть зберігатися окремо, за умови, що повний запис легко доступний, коли це потрібно для поточна медична допомога або спостереження, перегляд функцій або використання в оцінці та покращенні якості.

MR.3.3.1 Медична карта вказує, що частина була подана в іншому місці, щоб попередити уповноважений персонал, що проводить перевірку, про її існування.

MR.3.4 Якість медичної карти частково залежить від своєчасності, значимості, достовірності та розбірливості інформаційного змісту.

MR.3.4.1 Записи в медичних картах роблять лише особи, яким надано це право, як зазначено в політиці лікарні та медичного персоналу.

MR.3.4.2 Усі записи в записі датуються та аутентифікуються, а також встановлено метод ідентифікації авторів записів.

MR.3.4.2.1 Ідентифікація може включати письмові підписи, ініціали або комп'ютерний ключ.

MR.3.4.2.2 Коли авторизовані підписи на штампі, особа, підпис якої на штампі представляє місця в адміністративних кабінетах лікарні, має підписану заяву про те, що він/вона є єдиним, хто має штамп і є єдиним той, хто буде ним користуватися.

MR.3.4.2.2.1 Немає делегування використання такої марки іншій особі.

MR.3.4.3 Частини медичної картки, за які відповідає медичний працівник, завіряються лікарем.

MR.3.4.4 Коли працівники будинку беруть участь у догляді за хворими, в медичній картці задокументовано достатньо доказів, що підтверджують активну участь у догляді за хворим та нагляд за ним з боку лікаря, відповідального за пацієнта.

MR.3.4.5 Будь-які записи в медичній картці домашнього персоналу або нефізиків, які вимагають перепідпису наглядовим або медичним персоналом, визначені правилами та положеннями медичного персоналу.

MR.3.5 Кожна клінічна подія документується якомога швидше після її виникнення.

MR.3.6 Облік виписаних пацієнтів заповнюється протягом періоду, який ні в якому разі не перевищує 30 днів після виписки.

MR.3.6.1 Період часу зазначений у правилах та положеннях медичного персоналу.

MR.3.6.2 Медична карта зазвичай вважається повною, коли необхідний вміст, включаючи будь-яке необхідне клінічне резюме або остаточну записку про хід, зібрано та засвідчено, і коли всі остаточні діагнози та будь-які ускладнення реєструються без використання символів або скорочень.

MR.4 Відділ медичної документації забезпечений належним керівництвом, персоналом та обладнанням для виконання всіх необхідних функцій.

MR.4.1 Послуги медичної документації направляє кваліфікований адміністратор медичних карт або технік, який володіє адміністративними навичками, необхідними для забезпечення ефективного керівництва та управління інформаційними системами медичної документації.

MR.4.1.1. Коли працевлаштування зареєстрованої або акредитованої особи неможливе, лікарня отримує консультативну допомогу кваліфікованого зареєстрованого адміністратора записів або акредитованого техніка запису.

MR.4.2 Тривалість зберігання медичних записів залежить від необхідності їх використання в системі постійного догляду за пацієнтами та в юридичних, дослідницьких або освітніх цілях, а також від законодавства та норм.

MR.4.3 Незалежно від того, яка система подання та зберігання використовується, вона забезпечує легкий доступ до записів.

MR.4.3.1 Доступність відповідної інформації забезпечується використанням прийнятної системи кодування для класифікацій захворювань та операцій, а також використанням системи індексації для полегшення отримання медичної статистичної інформації.

MR.4.3.2 Перевірочні перевірки на точність, узгодженість та однорідність даних, записаних та закодованих для індексів, систем статистичних записів та використання в оцінці та покращенні якості, є регулярною частиною процесу витягування медичних записів.

MR.5 Визначено роль медичного персоналу в загальній програмі лікарні для оцінки та поліпшення якості та функціях комітету.