Журнал етики AMA

Висвітлення мистецтва медицини

Дядько Сем на вашій кухні: Використання підходів до народонаселення для покращення дієти

Незважаючи на значні докази шкоди від неправильного вибору дієти, багато американців продовжують робити їх. Причини нашого колективного нездорового харчування є складними і, ймовірно, значно різняться серед людей. Для деяких американців погана дієта може бути наслідком відсутності доступу до кращих варіантів [1]. Для інших може існувати компонент поведінки, подібної до звикання, що зумовлює їх споживання [2]. Більшість з нас, напевно, стверджують, що наші дієти відображають усвідомлений вибір того, що ми любимо їсти, і що для нас найзручніше.

Незалежно від причин неправильного харчування, наслідки нашої моделі споживання значні. За останні кілька десятиліть спостерігається вибуховий ріст темпів двох захворювань, безпосередньо пов’язаних із надмірним споживанням калорійної їжі - ожирінням та діабетом. Після розвитку цих станів важко лікувати за допомогою ліків або змін способу життя, і пацієнти, які страждають, можуть все частіше вимагати інвазивних та дорогих процедур, раніше зарезервованих лише для найбільш екстремальних випадків. Для того, щоб забезпечити здорове та продуктивне населення США та уникнути подальшого каліцтва нашої економіки, збільшуючи витрати на медичне обслуговування від захворювань, пов’язаних з дієтою, необхідні всебічні та стійкі зміни в американських харчових звичках.

Зміни можна зробити різними способами, але загалом існує два можливих підходи: такий, що націлений на індивідуальна і ті, що націлені на населення [3]. Втручання на індивідуальному рівні пристосовані до потреб однієї людини чи родини; наприклад, дієтолог, який навчає клієнта, які види їжі їсти, щоб вона схудла та запобігає діабету, або, більш екстремально, баріатричний хірург, який проводить резекцію шлунка пацієнта для досягнення тих самих цілей. Втручання на рівні населення, з іншого боку, націлено на поведінку цілої групи людей шляхом змін політики, без особливої уваги до окремих обставин.

Мільйони американців піддаються ризику розвитку хронічних захворювань через свої дієтичні звички або вже зазнали впливу - чи можете ви уявити, як використовувати поздовжні, спеціально підібрані медичні підходи для успішної зміни поведінки кожного з цих людей? Таке втручання зажадало б величезних витрат часу та фінансування, жодного з яких в даний час не вистачає [4]. Суто індивідуальні підходи до запобігання та пом'якшення наслідків захворювань, пов'язаних з дієтою, навряд чи будуть економічно ефективними, що свідчить про те, що підходи на рівні населення чи політики підвищують ефективність використання ресурсів [5, 6]. Однак розробка продовольчої політики є не лише питанням доцільності та ефективності. Необхідно також вивчити етику використання підходів на рівні населення для вирішення того, що багато політиків та громадян вважають проблемою поведінки на індивідуальному рівні.

Для цього варто розділити харчову політику на дві загальні категорії, кожна з яких має дуже різні етичні наслідки. По-перше, це політика покладатися на активну зміну поведінки окремими людьми, щоб бути ефективними (ми будемо називати це "вільним" кінцем продовольчої політики), а по-друге, тими, хто автоматично змінювати поведінку (ми будемо називати це "жорстким" кінцем продовольчої політики). Розпущена політика може мати форму освітніх втручань, таких як рекламні кампанії та шкільні програми, які надають інформацію кожному, незалежно від особистої поведінки чи переконань, але в кінцевому рахунку покладаються на людей, які одночасно розуміють і виконують повідомлення (тобто, воно все одно зводиться до поняття "особиста відповідальність" та активний вибір). Навіть щось на зразок податку на соду можна вважати вільною політикою; Я все ще можу купити солодку соду, якщо хочу, але трохи вищий цінник може змусити мене двічі подумати про це.

Навпаки, політика, що стосується обмеженого спектру, скасовує можливість особистого вибору, покладаючи відповідальність повністю на руки уряду чи іншого уповноваженого органу. Заборона Нью-Йорка на трансжири в ресторанах або виведення червоного барвника №3 FDA на початку 1990-х років - два приклади використання "жорсткої", обов'язкової політики для зміни харчової поведінки. Замість того, щоб вимагати, щоб дії окремих осіб були ефективними, ця політика вимагала дій на рівні виробника або постачальника продуктів харчування, тим самим позбавляючи можливості для індивідуального вибору.

Етика “вільної” дієтичної політики

Слабка політика, обмежена освітніми ініціативами, особливо якщо повідомлення формулюються позитивно (наприклад, "Пий більше води", а не "Не пий газовану воду"), як правило, не створює великих тертй з точки зору етичних чи особистих свобод. Навіть найзапекліший лібертаріанець буде стверджувати, що права споживачів не порушуються наданням інформації, щоб полегшити правильний вибір дієти. На жаль, суто освітня політика, яка породжує невеликий політичний опір, також, ймовірно, призведе до незначних змін (див. Рисунок 1) [6-8]. Надання споживачам інформації про вибір дієти є важливим кроком, але навряд чи це вдасться самостійно.

Рисунок 1. Зворотна залежність між захистом особистого вибору та впливом на зміну поведінки, що стосується харчової політики.

Якщо ми розширимо ідею так званих "податків на гріх", включивши нездорову їжу, таку як цукерки, чіпси та іншу калорійну їжу з низьким вмістом поживних речовин, ми швидко опинимось на слизькому схилі, де поняття регресивного податку здається справді дуже стурбованим. Для людей з низьким соціально-економічним статусом (СЕС), які не мають хорошого доступу до здорової їжі, шкідлива їжа може бути основним джерелом калорій, і, хоча це довго для них нездорово, це необхідно для виживання в короткий термін. Крім того, те, що для багатьох може бути непомітною зміною ціни, може стати справжнім шоком для людини, яка живе в бідності. Таким чином, не гарантуючи тим, що люди, які живуть у злиднях, мають доступ до здорових та доступних альтернатив, політики можуть ненавмисно ускладнити їм можливість дозволити собі прогодувати сім'ї, прийнявши погано спланований податок за нездорову їжу.

Етика “жорсткої” дієтичної політики

Повноваження - дієтична політика на “тісному” кінці спектру - безпосередньо обмежує вибір споживача, наприклад, забороною інгредієнта або цілого продукту. Хоча така політика може мати глибокий вплив на дієту населення, багато хто розглядає її як надто екстремальну.

Противники дієтичних доручень заявляють, що не місце уряду втручатися в особистий вибір споживачів. Вони вважають, що люди повинні мати змогу їсти все, що їм заманеться, і якщо вони усвідомлюють потенційні наслідки для здоров'я, їх дієти несуть власну відповідальність. За цією ж логікою, якщо люди беруть на себе повну відповідальність за вибір дієти, вони також повинні нести відповідальність за наслідки такого вибору. Якщо здоровий нинішній "я" з'їдає по дюжині пончиків щодня протягом 20 років, майбутній хворий "я" не повинен очікувати, що суспільство несе витрати на мій діабет та ішемічну хворобу, вірно?

Однак, як суспільство та професія, ми вирішили, що ті, хто не може собі дозволити медичну допомогу, не повинні помирати через її відсутність, незалежно від того, чи є їх стан наслідком власної поведінки. Поки ця філософія зберігатиметься, витрати на догляд за хворобами, пов’язаними з дієтою, ймовірно, будуть зростати. Зрештою, потрібно буде зробити складний вибір щодо того, за кого платитиме хто і ким. Якщо шкода, заподіяна суспільству обмеженням споживання на передньому кінці, вважається меншою, ніж шкода, заподіяна обмеженням медичної допомоги на задній частині, можна аргументувати збереження ресурсів для деяких дієтичних мандатів (наприклад, заборона використання жиру). Важливо, однак, пам’ятати про напругу між захистом здоров’я населення та шкодою, яка може бути завдана позбавленням свободи людини. Мандати найменш шарують пір’ям, коли їх застосовують до речовин, що мають явний шкідливий вплив на здоров’я, якщо їх споживати в будь-якийкількість (наприклад, трансжирів на відміну від натрію) та тих (наприклад, червоний барвник №3), для яких є доступні та порівнянні замінники.

Пов’язаний аргумент проти заборони або прямого обмеження певних продуктів полягає в тому, що, хоча наслідки для здоров’я є наслідком надмірного споживання нездорових товарів, а не всім надмірне споживання, і, серед тих, хто це робить, не кожен має наслідки для здоров'я. Сказано по-іншому - чому відповідальним, поміркованим споживачам слід забороняти пити великі глотки, оскільки інші їх надмірно споживають? Той самий аргумент часто застосовується в інших місцях - чому відповідальних власників зброї слід позбавляти зброї, оскільки інші власники зброї вчинили злочинну поведінку? Чому окремі діти повинні приймати ризики вакцинації, щоб забезпечити імунітет стада? Ці настрої виражають розчарування в цінах, які ми платимо за життя в демократичному суспільстві - іноді те, що добре для групи, може бути не тим, що нам найбільше подобається як особистості. Кожен з нас має різний рівень готовності пожертвувати особистими свободами заради власного блага чи блага населення.

Поняття особистої свободи у виборі їжі

Досі, обговорюючи різні способи, якими дієтична політика може порушити особисті права, я працював, припускаючи, що харчові звички більшості американців ґрунтуються на вільному виборі та що ринок продуктів харчування структурований лише для реагування на споживчий попит.

Насправді є багато американців, які не мають вільного вибору дієти. Найбільш екстремальний випадок - це діти, чиї батьки та школи роблять для них дієтичний вибір, а також бідні дорослі, які живуть у пустелях з їжею і не можуть отримати або придбати поживну їжу. Навіть ми, хто нібито “вирішив” брати участь у дієтичних розсудах, насправді не робимо абсолютно вільного вибору. Що стосується харчових продуктів, на нас сильно впливає реклама (звідси величезні бюджети, призначені їй харчовими компаніями), ціна (0,99 дол. США за гамбургер або 3,50 дол. США за салат?), А також рецептури оброблених продуктів, які можуть звернутися до піднебіння людини набагато сильніше, ніж “цілісні” продукти. На ціну сильно впливає вартість інгредієнтів, у свою чергу вплив сільськогосподарської політики від насіннєвих технологій до субсидій. Ми їмо багато кукурудзяного сиропу не тому, що любимо речі і вимагаємо, щоб виробники нам їх давали, а тому, що фермери знають, як добре вирощувати кукурудзу, воно субсидується, а тому кукурудзяний сироп робить набагато дешевшим способом підсолоджувати виробників продуктів харчування своїх продуктів, ніж використання цукрової тростини.

Тож продумайте це ретельно. Це справді ваш вибір - придбати цю цукерку з кукурудзяним сиропом у касі продуктового магазину, чи це акт імпульсивності через зручність, вартість, смак та близькість (можливо, навіть нудьгу)? Які у вас інші варіанти? Коли ви востаннє бачили яблуко, банан чи навіть мішок мішанки для слідів, що сиділи там у касі поряд із таблоїдами? Іншими словами - коли ви вирішуєте, що їсти, чи справді купуєте те, що хочете, обміркувавши всі ваші варіанти, чи просто купуєте те, що хтось інший продає вам?

Висновок

Хоча політичні рішення, ймовірно, будуть необхідні для полегшення змін у харчуванні в масштабах всього населення, пошук етичних рішень, які допомагають більше, ніж шкодять, буде складним. По мірі зростання політики щодо спектру ефективності, вона також, як правило, рухається далі до "обмежувального" кінця спектру особистих прав. Ключовим для політиків є пошук солодкої точки між цими двома протилежними інтересами. Це місце буде залежати від того, яке законодавство розглядається. Щодо чогось на зразок трансжирів, нав’язлива, але ефективна політика, ймовірно, була виправдана через значні ризики для здоров’я, пов’язані з трансжирами, у поєднанні з наявністю замінників. З іншого боку, якби уряд намагався позбавити ринок усього цукру, на східцях Капітолію були б серйозні заворушення.

Перш ніж проводити будь-яку чесну дискусію про порушення особистих свобод, проте, коли йдеться про вибір споживача, необхідно вирівняти ігрове поле. Поки корисна їжа не стане широко доступною та доступною для всіх людей, будь-які дискусії про те, як політика може порушувати право вибору, можуть бути помилковими.

Читати далі

Список літератури

Ловасі Г.С., Хатсон М.А., Герра М., Некерман К.М. Створене середовище та ожиріння у неблагополучних верств населення. Epidemiol Rev. 2009; 31: 7-20.

Льюїс К.Х., Розенталь М.Б. Індивідуальна відповідальність або політичне рішення - обмеження та торгівля дієтою США? N Engl J Med. 2011; 365 (17): 1561-1563.

Ярналл К.С., Поллак К.І., Остбі Т, Краузе М, Мішнер Дж. Первинна медична допомога: чи достатньо часу для профілактики? Am J Громадське здоров’я.2003; 93 (4): 635-641.

Цитування

Подяки

Автор висловлює подяку Дугласу Робліну, доктору філософії, за вдумливий огляд та коментарі щодо попередньої версії цієї статті.

Точки зору, висловлені в цій статті, належать авторам (авторам) і не обов'язково відображають погляди та політику АМА.

Інформація про автора

Крістіна Х. Льюїс, доктор медичних наук, лікар медичних наук, доктор медичних наук є загальним лікарем-терапевтом та медичним працівником з акцентом на профілактиці та лікуванні ожиріння. Зокрема, її цікавить, як політика та економіка можуть впливати на охорону здоров'я та поведінку в галузі охорони здоров'я. Доктор Льюїс - помічник слідчого Центру досліджень здоров’я Кайзера Перманте в Атланті, штат Джорджія.

Художня галерея

Ми запрошуємо подати візуальні засоби масової інформації, які досліджують етичні аспекти здоров'я.