Дієта та фізичні вправи

Клінічні дослідження та молекулярна біологія показують, що дієта та інші зміни способу життя мають значний потенціал для лікування метаболічних захворювань

Хвороби обміну речовин - цілий ряд станів, пов’язаних з порушенням обміну речовин, зокрема, діабетом 2 типу (T2DB), ожирінням та хворобою роздратованого кишечника (IBD) - призводять до великих соціальних та економічних наслідків. Діагностика T2DB є відносно простою, що дозволило точно визначити кількісні показники її поширеності та впливу: перший Глобальний звіт ВООЗ про діабет підраховує, що в 2014 році 422 мільйони дорослих жили з цим захворюванням порівняно зі 108 мільйонами в 1980 році (https: // www.who.int/diabetes/global-report/en/). Пов’язаний рівень смертності також зростав до 1,5 мільйонів у всьому світі в 2012 році, а також додатково 2,2 мільйона від серцево-судинних та інших захворювань, спричинених опосередковано високим вмістом глюкози в крові. У звіті зазначається, що 43% із цих 3,7 мільйона смертей припадає на людей молодше 70 років, і що за останнє десятиліття поширеність T2DB зросла швидше в країнах з низьким та середнім рівнем доходу, оскільки їхній спосіб життя збігається із способом життя більш розвинених націй.

Економічний тягар ожиріння все ще більший, він вже подолав позначку в 2 трлн. Доларів США на рік у 2014 році, тим самим відповідаючи вартості як паління, так і збройних конфліктів.

Схема дуже схожа на ожиріння, яке часто співіснує з T2DB або передує йому. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), загальна поширеність у світі майже подвоїлася з 5% чоловіків та 8% жінок у 1980 році до 10% чоловіків та 14% жінок у 2008 році, останньому році, за яким існують дані у всьому світі. Як і у випадку з T2DB, ожиріння зараз найшвидше зростає в країнах, що розвиваються, де 25% дітей у віці до 5 років мають надлишкову вагу. Це майже напевно пов'язано із зростанням достатку та урбанізації, що призводить до більшого споживання переробленої їжі та, в свою чергу, більшого споживання солі, жиру та цукру.

Хворобу подразненого кишечника важче визначити кількісно, оскільки немає чіткого медичного визначення, а значні відмінності в рівнях, що повідомляються, відображають відмінності в діагнозі. В результаті випадки захворюваності зазвичай подаються як діапазон, а не як точна цифра. Незважаючи на це, шаблон очевидно схожий на T2DB. Найбільш всеохоплюючий глобальний метаналіз оцінює, що ВЗК страждає від 7–18% населення у всьому світі 1. Сюди в основному страждають дві основні хвороби, визначені в спектрі ВЗК: хвороба Крона та виразковий коліт. Вони часто виявляють подібні симптоми і обидва вони пов’язані із запаленням, але відрізняються тим, де саме відбувається це запалення. Хоча хвороба Крона може вражати весь шлунково-кишковий тракт від рота до заднього проходу, виразковий коліт обмежений товстою кишкою.

Величезні економічні збори обумовлюють програми охорони здоров'я

Пов’язаний економічний збиток від хвороби Крона лише в США становить 15,5 млрд. Доларів США на рік, тоді як виразковий коліт спричиняє майже 14,9 млрд. Доларів 2; близько третини цих витрат є непрямими наслідками, такими як пропущена робота. Як і при інших станах, невеликий відсоток пацієнтів непропорційно вносить загальні витрати на охорону здоров'я шляхом повторного прийому та хірургічного втручання з приводу рефрактерного запалення, ускладнень, хронічного болю або психосоматичних проблем.

Однак вартість ВЗК занижується у порівнянні з вартістю Т2ДБ, яка, за прогнозами Американської діабетичної асоціації, зросте у всьому світі з 1,3 трлн. Дол. США на рік у 2015 р. До 2,2 трлн. Дол. США до 2030 р. 3. Це дорівнює збільшеній частці світового ВВП з 1,8% у 2015 році до 2,2% до 2030 року. Економічний тягар ожиріння все ще більший, і вже перевищивши 2 трлн. Дол. США на рік у 2014 році, таким чином відповідаючи витратам як на куріння, так і на озброєння конфлікти (http://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/how-the-world-could-better-fight-obesity). Соціальні витрати, включаючи достроковий вихід на пенсію, ефективність праці та зменшення перспектив просування по службі, за оцінками, становлять 60%, але це все ще залишає величезний тягар для все більш розтягнутих національних установ охорони здоров’я.

навіть хірургічне втручання досягає стійкого поліпшення лише у поєднанні зі значними змінами способу життя.

Враховуючи економічне навантаження, не дивно, що багато розвинених країн вже кілька років мають плани та програми боротьби з цими порушеннями обміну речовин. Виконавчий орган ВООЗ, Всесвітня асамблея охорони здоров’я, також отримав вказівки на світовому рівні, яка у 2004 р. Опублікувала „Глобальну стратегію ВООЗ щодо дієти, фізичної активності та здоров’я”, включаючи рецепти здорового харчування та регулярних фізичних навантажень. ВООЗ продовжила роботу над своїм «Глобальним планом дій щодо запобігання та боротьби з неінфекційними хворобами на 2013–2020 роки» з метою зменшення передчасної смертності від неінфекційних захворювань до 2025 року та зупинки зростання ожиріння.

Це було підкріплено національними зусиллями, такими як Програма зміни стилю життя США від CDC, що включає затверджену навчальну програму з уроками, роздатковим матеріалом та іншими ресурсами, щоб допомогти людям змінити здоровий спосіб життя. Він включає забезпечення тренерів та дистанційне навчання для підтримки людей у віддалених районах та заохочення дотримання режимів харчування та фізичних вправ. Британська програма запобігання діабету NHS також зосереджена на нових цифрових технологіях, включаючи носні пристрої, які контролюють фізичні вправи, та додатки для доступу до тренерів охорони здоров'я та онлайнових груп підтримки однолітків, а також можливість електронного встановлення та контролю цілей. Очевидним висновком є те, що такі заходи не працюють, враховуючи те, що метаболічні захворювання все ще зростають, хоча можуть бути попередні сигнали про прогрес. Крім того, CDC та Великобританія NHS стверджують, що зарано судити про ефективність їх програм.

Суть полягає в тому, що для того, щоб ці програми були ефективними, вони повинні мати суворі молекулярні та психологічні основи.

Суть полягає в тому, що для того, щоб ці програми були ефективними, вони повинні мати суворі молекулярні та психологічні основи. В іншому випадку пацієнти, як правило, повертаються до старих звичок після певного початкового успіху. Було безглуздо встановлювати довільні цілі щодо зниження рівня захворюваності або передчасної смерті, одночасно лише даючи нечіткі поради щодо дієти та фізичних вправ. У той же час фармакологічні втручання просто полегшують симптоми, а не забезпечують стійку ремісію, не зважаючи на лікування.

Як не дивно, але одна терапія, яка виявилася успішною для ожиріння, - це хірургічна операція, яка коштує близько 10 000 доларів США на пацієнта, незважаючи на вдосконалення, які відбулися разом із лапароскопічними методами, запровадженими в 1990-х. Доступні різні варіанти, в основному біліопанкреатична диверсія, шлунковий шунтування, шлункова шлунково-кишкова траєкторія та перев’язка шлунка, що зменшує ефективний розмір шлунка. Але навіть хірургічне втручання досягає стійкого поліпшення лише у поєднанні зі значними змінами способу життя. Тому витрати, а також ризики та побічні ефекти, пов’язані з хірургічним втручанням, спонукають до пошуку неінвазивних методів. «В даний час найбільш ефективною терапією для схуднення та ремісії діабету є метаболічна хірургія, але це інвазивна процедура з хірургічним та нехірургічним ризиком, і, сподіваємось, це стане непотрібним втручанням, оскільки ми розвиваємо більше успіху в способі життя та медичних втручаннях», сказав Гері Льюїс, директор Центру Бантінга та найкращого діабету в Університеті Торонто, Канада.

Вплив схуднення

Принаймні, є все більше доказів того, що втрата ваги не тільки полегшує ожиріння, але й полегшує майже всі інші порушення обміну речовин. Клінічне випробування діабету у Великобританії (DiRECT) проводило дослідження людей із ранньою стадією T2DB, з яких 64 пацієнти отримували низькокалорійну дієту порівняно з контрольною групою з 26 пацієнтів. Результатом стало те, що для майже половини тих, хто входив до групи втручання, T2DB може бути знижений до довгострокового контролю рівня глюкози, в основному на основі дієти 4. Одним із ключових моментів було те, що ремісія діабету наставала лише за умови супутнього зменшення вмісту жиру в печінці та підшлунковій залозі. Дійсно, ремісія T2DB вимагає відновлення функції бета-клітин у підшлунковій залозі для виробництва інсуліну; хронічний вплив бета-клітин на тригліцериди або жирні кислоти знижує їх здатність виділяти інсулін.

Основним повідомленням є те, що встановленню втрати ваги для пацієнтів з T2DB слід приділяти найбільший пріоритет, - прокоментував Рой Тейлор, професор медицини та метаболізму з університету Ньюкасла у Великобританії та провідний автор звіту DiRECT. "Ми продемонстрували, що значна втрата ваги при T2DB нормалізувала жир у печінці та підшлунковій залозі у всіх учасників, але більшість, хто повернувся до недіабетичного контролю, виявляли здатність бета-клітин повертатися до майже нормальної функції", - сказала Тейлор. «Це пов’язано з роботою інших з дефектифікації бета-клітин, що пояснює T2DB та редиференціювання після усунення метаболічного стресу, пояснюючи зворотну дію до норми». Тоді актуальність полягає у зменшенні ваги, перш ніж здатність бета-клітин повернутися до нормальної функції втрачена.

… Є все більше доказів того, що втрата ваги не тільки полегшує ожиріння, але й полегшує майже всі інші порушення обміну речовин.

Ключовою причиною відносного успіху DiRECT у порівнянні з попередніми програмами втручання для T2DB було те, що він прийняв засновані на фактичних даних заходи для схуднення, за словами Фалько Сніотта з Університету Ньюкасла, який відповідав за психологічні аспекти проекту. “З часом багато людей накопичують невдалі спроби, стаючи важчими, і в цьому випадку у них розвивається діабет. У цьому є багато розчарувань. Можливість «взяти під контроль» є ключовим мотиватором », - пояснив він. “Отже, ми розробили DiRECT на основі доказів того, що працює для схуднення та підтримки схуднення. Це включає ретельний розгляд того, як втручання може бути достовірно здійснено в умовах первинної медичної допомоги у двох країнах, достатня підготовка медичних працівників та достатня інтенсивність з точки зору подальшого спостереження, а також використовувані методи зміни поведінки на основі фактичних даних ".

Дієта для схуднення включала супи, коктейлі та рідини, що складали 800 калорій на день протягом 8–20 тижнів. Після цього за підтримки команди для підтримки ваги поступово було введено нормальну дієту. "Учасникам була надана підтримка після повторного введення їжі з достатньою інтенсивністю та у відповідності з теорією підтримання, встановленою у цільовому огляді BMJ (British Medical Journal)", - сказав Сніхотта. Цей огляд дійшов висновку, що поведінкові втручання, що стосуються як дієти, так і фізичної активності, демонструють невеликі, але суттєві переваги для підтримки втрати ваги 5 .

Але також виділяються індивідуальні відмінності, які вимагають персональних втручань. Дійсно, як зазначав Тейлор, люди, сприйнятливі до T2DB, особливо схильні до компенсаційного харчування, спричиненого фізичними вправами, що певною мірою пояснило невтішні результати попереднього американського дослідження "Look Ahead", спонсорованого NIH, щоб перевірити, чи проводиться інтенсивне втручання у спосіб життя для надмірної ваги або пацієнти з ожирінням на Т2ДБ призведуть до серцево-судинних переваг порівняно із встановленою підтримкою та освітою щодо діабету. Це було проведено на 5145 особах у 16 центрах по всій території США з подальшим спостереженням протягом приблизно 10-річного періоду. Випробування закінчилось у 2014 році після висновку, що серцево-судинних переваг взагалі не було 6. Однак дизайнерів дослідження DiRECT це не стримувало, оскільки випробування NIH занадто багато вірило в здатність фізичних вправ, щоб запобігти повторному набору ваги. "Звичайно, підвищена активність сприяє підтримці втрати ваги на довготривалому етапі підтримки", - пояснив Тейлор. “Звичайно, деякі люди можуть схуднути за умови достатнього фізичного навантаження, але дуже мало серед населення середнього та похилого віку з Т2ДБ. Якщо людина може це зробити - фантастично. Але так мало хто може ”.

Іншим аспектом DiRECT було те, що він включав відмову від прийому пероральних препаратів, щоб уникнути впливу на зміну способу життя. Однією несподіваною перевагою було те, що це спонукало учасників дотримуватися свого способу життя, а не відновлювати лікування. Такі пероральні препарати можуть включати метформін під різними назвами, який зменшує вироблення глюкози в печінці та покращує чутливість до інсуліну. Хоча він був введений в 1922 році, його дія досі недостатньо вивчена, але він, безумовно, активує активований ферментом АМФ протеїнкіназу, щоб інгібувати вироблення глюкози в печінці. AMPK відіграє важливу роль у передачі інсуліну та енергетичному балансі всього тіла, а також у метаболізмі глюкози та жирів. Останнім часом представлений клас препаратів для T2DB - це інгібітори SGLT2, які блокують реабсорбцію глюкози нирками та сприяють її виведенню. SGLT2 (ко-транспортер натрію-глюкози-2) - це пасивний транспортер глюкози, який відіграє ключову роль у його реабсорбції в проксимальному звивистому канальці нирки. Інгібування цього транспортера виявилось ефективним у зниженні рівня глюкози в крові 7 .

Незважаючи на небажання деяких людей з Т2ДБ приймати ліки, недавно відбувся прогрес, поєднуючи їх із втручанням у спосіб життя, щоб або підвищити ефективність, або досягти більш швидкої ремісії. Дійсно, інгібітори SGLT2 розроблені для ефективнішої роботи у поєднанні з дієтою та фізичними вправами.

Льюїс цитував інгібітори SGLT2 як значний прогрес нарівні з агоністами GLP1 (глюкагоноподібний пептид-1). Вони мають перевагу в тому, що діють безпосередньо на GLP1R, рецепторний білок на бета-клітинах підшлункової залози, але занепокоєння щодо побічних ефектів доведеться усунути, перш ніж воно отримає широке схвалення. Деякі інші терапевтичні засоби, що розробляються в даний час, виявляються ще більш ефективними, прокоментував Льюїс, але знову ж таки як довгострокова безпека, так і ефективність залишаються доведеними.

Зміни дієти для лікування ВЗК

У випадку з ВЗК подібні досягнення були досягнуті на дієтичному рівні, але з меншим акцентом на фізичних вправах. Існує небагато препаратів, які здаються здатними змінити основне захворювання, залишаючи протизапальні засоби для полегшення симптомів. Сюди входять кортикостероїди та аміносаліцилати, вибір яких залежить переважно від того, яка область товстої кишки уражена. Також був певний успіх у використанні імуномодуляторів для гасіння імунної системи. Одне багатоцентрове дослідження показало, що їх використання затримує або уникає необхідності хірургічного втручання у ряду людей із хворобою Крона 8, але, як зазначають автори, це не ідеальна терапія, оскільки вона підвищує вразливість до інфекції.

Якщо в основі цих методів лікування хронічних захворювань із метаболічним компонентом лежить один момент, це мотиваційні психологічні аспекти…

Тим часом дедалі більше уваги приділяється напіввегетаріанській дієті при лікуванні ВЗК, причому перші докази значної ефективності спостерігаються в 2010 році 9. У цьому невеликому дослідженні було відібрано 22 пацієнти з хворобою Крона, які вже досягли ремісії, але були визнані високим ризиком рецидиву, що є звичайним явищем для більш важких випадків. Шістнадцять отримували напіввегетаріанську дієту (СВД), що включала суміш рису, супу з квашеної квасолі (місо), овочів та фруктів. Було також трохи їжі на основі тварин, включаючи йогурт та яйця. Рибу подавали щотижня, а м’ясо - раз на два тижні, обидві - у половині звичайної кількості. Решта шість людей отримували стандартну всеїдну дієту. Ремісія зберігалася протягом 2 років у 15 з 16 пацієнтів у групі SVD та двох із шести у контрольній групі. З цієї статті 2010 року японська команда міської лікарні Акіта проводила подальші дослідження. "Зараз я забезпечую рослинною дієтою (ПБД) усіх пацієнтів, хворих на ВЗК", - сказав Міцуро Чіба, провідний автор та начальник відділу запальних захворювань кишечника міської лікарні Акіта.

Команда незабаром опублікує результати лікування ВЗК з PBD спільно з інфліксимабом, моноклональним антитілом проти фактора некрозу пухлини цитокінів альфа (TNF-α), який використовується для лікування аутоімунних захворювань, а також ВЗК. Ключовим моментом є те, що було показано, що SVD індукує ремісію у деяких пацієнтів, які не реагують на реакцію на такі препарати, як інфліксимаб 10. Крім того, нещодавно команда продовжила застосування SVD для хворих на виразковий коліт, знову ж таки з деякими обіцянками. Їх випробування показало, що частота рецидивів після того, що вони називали «навчальною госпіталізацією з ПБД», була набагато нижчою, ніж у тих, хто отримував ліки. Роль освітньої госпіталізації полягала в тому, щоб сприяти, а потім підтримувати зміни в харчуванні.

Окрім ефективності, Чіба стверджував, що вже є докази потенційної економії коштів шляхом виключення або принаймні зменшення вживання ліків. СВД є найефективнішим у поєднанні з іншими змінами способу життя, включаючи відмову від куріння, де це доречно, і зменшення споживання алкоголю як мінімум до помірного рівня. Хоча він додав, що успіх медицини способу життя проти ВЗК був більшим, ніж вони очікували, і аргументував, що докази зараз настільки вагомі, що дієтичні рекомендації повинні покриватися медичним страхуванням.

Якщо в основі лікування способу життя цих хронічних захворювань із метаболічним компонентом є один момент, це мотиваційні психологічні аспекти, за словами Волкана Демірхана з Відділу ендокринології, метаболізму та діабету в Університеті Стамбула в Туреччині, який допоміг розробити європейські рекомендації щодо лікування ожиріння. "Пацієнти відіграють унікальну центральну роль у лікуванні ожиріння", - прокоментував він, аргументуючи, що це повинно бути на першому плані програм щодо якнайшвидшого встановлення критичної втрати ваги та її підтримки. Він вказав на зростаючу роль віддаленого управління та підтримки в Інтернеті, допомагаючи пацієнтам переживати важкі часи, коли може здатися, що вони приносять великі жертви, не отримуючи відповідних переваг. Хоча твердих доказів ефективності таких програм підтримки ще не потрібно отримати, очевидно, що взаємодія з іншими допомагає підтримувати мотивацію.