Делірій

  1. Змінений рівень свідомості
  2. Делірій при раку
  3. Причини зміненого рівня свідомості
  4. Поліфармація
  5. Взаємодія лікарських засобів у літніх людей
  6. Індуковані токсином неврологічні зміни
  7. Причини ліків делірію у літніх людей

  1. Літні, госпіталізовані дорослі: 30%
  2. Хворі старшого віку: 10-50% (залежить від слабкості та складності процедури)
    1. Дайер (1995) Arch Intern Med 155: 461-5 [PubMed]
  3. Відділення інтенсивної терапії: 70%
    1. McNicoll 2003 J Am Geriatr Soc 51: 591-8 [PubMed]
  4. Невідкладне відділення: 10%
    1. Elie 2000 CMAJ 163: 977-81 [PubMed]
  1. Гостра плутанина
  2. Розвивається від годин до днів
    1. Контраст деменції з початком від місяців до років
  3. Віск і слабшає і є оборотним
    1. Контраст деменції з постійним, прогресуючим перебігом (з незначними коливаннями) і незворотним
    2. Деменція тіла Леві, як виняток, може мати коливання
  4. Неуважність, неорганізоване мислення та змінений рівень совісті
    1. На відміну від деменції, при якій увага та довготривала пам’ять зазвичай зберігаються
  1. Гіпоактивний делірій
    1. Найчастіше зустрічається у літніх людей і найчастіше пропускається
    2. Подарунки з принаймні 4 критеріями
      1. Несвідомість, зниження пильності або млявість
      2. Розріджена або повільна мова, повільні рухи або дивлячись
  2. Гіперактивний делірій
    1. Рідше зустрічається у людей похилого віку
    2. Подарунки з принаймні 3 критеріями
      1. Надмірна пильність, неспокій або тривога
      2. Швидка або гучна мова чи лайка
      3. Дратівливість, нетерплячість, войовничість, збудження, гнів чи відмова від співпраці
      4. Спів, сміх, ейфорія
      5. Швидкі рухові реакції або легке вражаюче
      6. Відволікання, дотичність, наполегливі думки або кошмари
  3. Змішаний делірій
    1. Змішані гіперактивні та гіпоактивні ознаки
  1. Вік старше 65 років (особливо чоловіча стать)
  2. Основна деменція
  3. Попередня велика депресія
  4. Зловживання наркотиками
  5. Хронічний біль
  6. Зловживання алкоголем та відмова від алкоголю
  7. Попередня травма головного мозку (судинна або травматична травма)
  8. Втрата слуху
  9. Зниження гостроти зору
  10. Безсоння або інше недосипання
  11. Поліфармація
  12. Госпіталізація або після операції
  13. Множинні супутні захворювання
  14. Погане харчування
  15. Печінкова недостатність
  16. Хронічна ниркова недостатність
  17. Поганий функціональний статус
  18. Зловживання алкоголем
  1. Інфекційний (у людей похилого віку випадає 50% випадків делірію)
    1. Запобіжні заходи: Літні люди з інфекційними причинами
      1. Лихоманка відсутня приблизно у 20-30% літніх пацієнтів з бактеріємією
      2. Кашель та лихоманка відсутні у 65% людей похилого віку із запаленням легенів
      3. Болючість живота відсутня у 65% людей похилого віку з внутрішньочеревними інфекціями
      4. Adedipe (2006) Emerg Med Clin North Am 24 (2): 433-48 [PubMed]
    2. Пневмонія
    3. Інфекції сечовивідних шляхів
    4. Внутрішньочеревна інфекція
    5. Інфекція м’яких тканин (наприклад, виразки під тиском)
    6. Менінгіт або енцефаліт
  2. Серцево-легенева
    1. Інфаркт міокарда (зокрема, жінки похилого віку та діабетики)
    2. Хронічна серцева недостатність
    3. Дегідратація, крововилив або інший шоковий стан
    4. Гіпоксія
    5. Гіперкарбія
  3. Ліки
    1. Див. Ліки, яких слід уникати літнім дорослим
    2. Див. Причини делірію ліків у літніх людей
    3. Див. Поліфармація
    4. Психоактивні ліки, антихолінергічні препарати, опіоїди або бензодіазепіни
    5. Протягом 24 годин додано більше 3 ліків
  4. Ендокринна та метаболічна
    1. Аномалії електролітів (наприклад, гіперкальціємія)
    2. Гостра печінкова недостатність (печінкова енцефалопатія)
    3. Гостра ниркова недостатність (уремічна енцефалопатія)
    4. Гіпоглікемія або гіперглікемія
    5. Дефіцит тіаміну (наприклад, енцефалопатія Верніке)
    6. Гіпотиреоз або гіпертиреоз
  5. Нейропсихіатричний
    1. Цереброваскулярна аварія
    2. Позбавлення сну
    3. Напад
    4. Крововилив у ЦНС (субарахноїдальний крововилив, субдуральна гематома, епідуральна гематома)
    5. Новоутворення ЦНС
  6. Ятрогенний
    1. Фізичні обмеження
    2. Лікувальні процедури
    3. Постійний сечовий катетер
    4. Інші прив’язки (наприклад, дроти для контролю телеметрії)
    5. Налаштування інтенсивної терапії
  7. Різне
    1. Переохолодження або гіпертермія (наприклад, тепловий удар)
    2. Індуковані токсином неврологічні зміни
  1. Енцефалопатія Верніке або відмова від алкоголю
  2. Гіпоксія або гіперкарбія
  3. Гіпоглікемія
  4. Гіпертонічна енцефалопатія
  5. Гіпертермія або переохолодження
  6. Внутрішньомозкові крововиливи
  7. Менінгіт або енцефаліт
  8. Отруєння (або індукований ятрогенний препарат)
  9. Епілептичний статус
  1. Оцініть фактори ризику та причини, перелічені вище
  2. Домашні ліки
    1. Усі флакони ліків, що приймаються в даний час, слід довести до оцінки
  3. Вживання речовини
    1. Зловживання алкоголем
    2. Застосування бензодіазепіну
  1. Перегляньте життєво важливі ознаки
    1. Див. Індуковані токсином зміни життєво важливих ознак

  2. Неврологічний іспит
    1. Ретельний та повний неврологічний іспит
  3. Живіт, таз і пряма кишка
    1. Окультна черевна інфекція (наприклад, дивертикуліт, апендицит)
    2. Периректальний абсцес
  4. Шкірний іспит
    1. Інфікована виразка, що протікає з глухим кутом
  5. Зони фокусування для причини
    1. Гіпоксія
    2. Зневоднення
    3. Інфекція
    4. Неконтрольований біль
  1. Коливальні рівні свідомості
    1. Неуважність
      1. Наріжний камінь делірію
      2. Неможливо відлічити назад від 20 або назвати місяці чи будні назад
    2. Наполегливість
    3. Зниження пильності
    4. Дезорієнтація
    5. Крайня активність (сонність агітації)
  2. Дезорганізовані процеси мислення
  3. Порушення пам’яті (особливо короткострокове)
  4. Перцептивні порушення
    1. Марення, що переслідують, є загальним явищем
    2. Зорові галюцинації рідкісні, за винятком органічної причини
  5. Емоційна лабільність
  6. Зміни двигуна
    1. Міоклонія
    2. Зірочка
  1. Див. Змінений рівень свідомості (включає лабораторії)
  2. Всі пацієнти
    1. Комплексна метаболічна панель (електроліти, тести функції печінки, тести функції нирок)
    2. Повний аналіз крові
    3. Аналіз сечі та посів сечі
  3. Інші лабораторії для розгляду
    1. Тести функції щитовидної залози
    2. Вітамін В12
    3. Газ венозної крові або газ артеріальної крові
    4. Рівень алкоголю в крові
    5. Екран наркотиків сечі
    6. Рівень ацетамінофену
    7. Рівень саліцилату
    8. Аміак у сироватці крові
    9. Молочна кислота
    10. Рівні ліків (наприклад, рівень літію в сироватці крові або протисудомний рівень)
    11. C-реактивний білок (CRP) або швидкість осідання еритроцитів (ESR)
    12. Поперековий прокол
  1. Рентген грудної клітки
    1. Оцініть на приховану пневмонію
  2. КТ головних показань
    1. Вогнищевий неврологічний дефіцит
    2. Змінений рівень свідомості
    3. Недавня травма голови
    4. Лихоманка з енцефалопатією
  3. МРТ Показання мозку
    1. Стійкий делірій без очевидної причини
  1. Електрокардіограма
    1. Виключити подовження QTc та розширення QRS
  2. Електроенцефалограма
    1. Дифузні повільні хвилі
  1. Див. Метод оцінки плутанини
  2. Див. Змінений рівень свідомості (включає лабораторії)
  3. Див. Шкалу седації Ритмона (або RASS)
  4. Зони фокусування
    1. Ключем до оцінки є виявлення основної причини делірію
    2. Уважно перегляньте список ліків та можливий прийом
    3. Визначте джерела інфекції, включаючи повне обстеження шкіри
    4. Визначте вогнищеві неврологічні дефіцити
    5. Визначте тонкі ознаки травми
  1. Драматична зміна життєво важливих ознак (із супутніми ознаками або симптомами)
    1. Систолічний артеріальний тиск 120/хв
    2. Дихання> 30/хв
    3. Температура 101 F (38 C)
  2. Серйозні висновки, що свідчать про основну причину
    1. Нові фокусні дефіцити
    2. Новий дихальний дистрес (наприклад, гіпоксія, задишка)
    3. Цереброваскулярна аварія
    4. Біль у грудях
    5. Гематурія
  3. Серйозні психіатричні висновки
    1. Див. Схвильований делірій
    2. Ескалація агресивної поведінки або загроз насильством
    3. Постійна небезпека для себе чи інших
  1. Основні критерії (всі 5 повинні бути присутніми)
    1. Порушена обізнаність та увага
      1. Змінений рівень свідомості
      2. Змінений вміст (наприклад, неуважність, втрата фокусу)
    2. Короткочасність появи симптомів (годин до днів)
      1. Швидке погіршення функцій вищої кірки
      2. Психічний статус сильно коливається протягом дня
    3. Змінене пізнання або сприйняття від вихідного рівня
      1. Зниження короткочасної пам’яті, порушення мови чи сприйняття (галюцинації, марення)
    4. Історія, обстеження або лабораторії свідчать про медичну причину, інтоксикацію або побічну дію ліків
    5. Не через попередньо існуючу деменцію (або пов'язані з нею коливання, такі як сонячний випадок)
  2. Можуть бути пов’язані й інші фактори
    1. Психомоторні порушення поведінки (наприклад, зміна активності, сну)
    2. Емоційні порушення (наприклад, страх, депресія, ейфорія)
    3. Автономна нестабільність (аномальні життєві ознаки)
  3. Список літератури
    1. (2013) DSM-5, APA
  1. Див. Схвильований делірій
  2. Див. Агітація при деменції
    1. Забезпечує подібний підхід, як для агітованого делірію (зокрема, немедикаментозне лікування)
  3. Переважними є нефармакологічні заспокійливі методи
    1. Забезпечте тихе середовище, яке не активується
    2. Граничні датчики, звукові сигнали, автоматичні манжети для артеріального тиску, яскраве світло
    3. Обмежте кількість внутрішньовенних ліній, носовий кисень, катетери сечового міхура
    4. Уникайте фізичних обмежень, якщо це можливо
  4. Прийом делірію, як правило, виправданий
    1. Виняток: Помірні або вирішені симптоми делірію з надійним сімейним та безпечним середовищем
      1. Виписка додому з пильним наглядом та подальшим спостереженням
    2. Розгляньте можливість прийому геріатричної одиниці, якщо вона доступна для делірію у пацієнтів літнього віку
  1. Запобіжні заходи
    1. Антипсихотичні засоби пов’язані зі збільшенням смертності у літніх людей
    2. Уникайте при паркінсонізмі через високий ризик екстрапірамідних побічних ефектів
    3. Використовуйте лише короткостроково і лише тоді, коли нефармакологичні заходи не дають результату
    4. Обмеження до контрольованих налаштувань
    5. Перегляньте кожен засіб щодо протипоказань та побічних ефектів перед використанням
  2. Агенти: Перший рядок
    1. Галоперидол 0,25-0,5 мг перорально або в/м кожні 4 години (або 0,5-1,0 мг двічі на день)
  3. Агенти: Друга лінія
    1. Рисперидон (Risperdal) 0,5 мг перорально двічі на день
    2. Оланзапін (Zyprexa) 2,5-5 мг перорально двічі на день
    3. Кветіапін (сероквель) 25 мг перорально двічі на день
  1. Використовуйте з обережністю
    1. Парадоксально може посилити агітацію
  2. Показання
    1. Паркінсонізм (при якому антипсихотиків уникають, якщо це можливо через екстрапірамідні побічні ефекти)
    2. Відміна наркотиків або відмова від алкоголю
    3. Нейролептичний злоякісний синдром
  3. Підготовка
    1. Лоразепам від 0,5 до 1 мг перорально або внутрішньовенно кожні 4 години за необхідності
  1. Оптимізуйте зволоження та живлення
  2. Рання мобілізація пацієнтів
  3. Уникайте седативних засобів для сну (див. Гігієна сну)
  4. Зменшити обмеження та катетери
  5. Часто переорієнтуйте пацієнта (передбачайте присутність сім'ї)
  6. Правильний зір (окуляри) та слух (апарати)
  7. Уникайте психоактивних та антихолінергічних препаратів
    1. Див. Ліки, яких слід уникати літнім людям (STOPP, критерії пива)
    2. Антихолінергічні ліки
    3. Бензодіазепіни
    4. Наркотики
  1. Делірій та гостра проблемна поведінка в умовах тривалого догляду
    1. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12379
  1. Хо Хан (2013) Crit Dec Emerg Med 27 (11): 11-23
  2. Khoujah and Magidson (2016) Crit Dec Emerg Med 30 (10): 3-10 -Cole (2004) Am J Geriatr Psychiatry 12 (1): 7-21
  3. Інує (2006) N Engl J Med 354 (11): 1157-65 [PubMed]
  4. Каліш (2014) Am Fam Physician 90 (3): 150-8 [PubMed]
  5. Міллер (2008) Am Fam Physician 78 (11): 1265-70 [PubMed]

Ця сторінка написана Скоттом Мойсеєм, доктором медицини. Ця сторінка востаннє переглядалася 16.08.2018 та востаннє опублікована 03.12.2020.

Змінений рівень свідомості