Це ендокринний розлад чи "не хвороба"?

Діти, яких направляють на оцінку ендокринного розладу, часто виявляються такими, що просто імітують підозру на захворювання. Рання ідентифікація цих захворювань може врятувати пацієнтів та батьків безліч непотрібних досліджень та хвилювань. Перша з двох частин.

сучасна

Перейти до:Виберіть розділ статті. Недуга надниркових залоз Таблиця 1 Критерії відрізнення некушингу від синдрому Кушинга Вуглеводний недуга Гонадальний недуга Таблиця 2 Характеристика недуги статевих залоз (непубертатність) Погляд вперед

Майкл С. Каппі, доктор медичних наук, доктор філософії

Діти, яких направляють на оцінку ендокринного розладу, часто виявляються такими, що просто імітують підозру на захворювання. Своєчасне виявлення цих "недуг" може врятувати пацієнтів та батьків багато непотрібного тестування та занепокоєння. Перша з двох частин.

Багато дітей, початкова поява яких свідчить про певний ендокринний розлад, направляються до субспеціалістів, де діагностична оцінка часто не дає змоги обґрунтувати передбачуваний діагноз. Наприклад, у більшості дітей, яких направляють на оцінку синдрому Кушинга на основі круглої («місячної») фації, ожиріння, смужок та «горба буйвола», замість цього виявляється екзогенне ожиріння. Подібність дітей із цими станами між собою, однак, свідчить про синдром, який можна описати як синдром псевдо-Кушинга чи не-Кушинга. Такі діти дійсно потребують лікування, але для ожиріння, а не синдрому Кушинга. Раннє визнання синдрому Кушинга та інших відносно поширених захворювань лікарем первинної медичної допомоги або дитячим ендокринологом допомагає уникнути непотрібних, дорогих та стресових лабораторних та рентгенологічних досліджень.

Нехвороба існує, коли сузір’я фізичних та лабораторних даних свідчить про певне захворювання або синдром, якого немає. Одне з перших повідомлень про відсутність хвороби опублікував Меадор у 1965 р. 1 Він описав 15 своїх пацієнтів та пацієнтів з іншої групи, що мають "хворобу Кушинга". 2 Цей огляд описує кілька таких прикладів, що стосуються ендокринної системи у дітей, а також настанови та критерії для виявлення захворювань.

У більшості випадків недугу можна визначити, взявши ретельний анамнез, виконавши повне фізичне обстеження, обчисливши швидкість росту дитини та, іноді, оцінивши дозрівання скелета за допомогою рентгену лівої руки та зап’ястя. Деяким дітям, таким як ті, хто підозрюється у захворюванні паращитовидної або щитовидної залози, може знадобитися лабораторне обстеження. Будь-які нормальні значення для тестів або вимірювань, не передбачені в тексті або таблицях цього огляду, можна знайти в 15-му виданні посібника Harriet Lane. 3 У цій статті пояснюється, як відрізнити дітей із захворюваннями, що імітують захворювання надниркових залоз, вуглеводів та статевих залоз, від дітей із справжніми захворюваннями.

Надниркова недостатність

До захворювань, що імітують захворювання надниркових залоз, належать синдром Кушинга, не-аддісонова хвороба та не вроджена гіперплазія надниркових залоз (не-САГ).

Синдром Не-Кушинга є одним з найпоширеніших прикладів недуг у дітей. Як правило, ці діти страждають ожирінням з круглим обличчям, помітною жировою подушечкою біля основи шиї, стріями та, іноді, деяким гірсутизмом (рис. 1). Вони також можуть мати показники вище артеріального тиску, особливо якщо для оцінки використовується стандартна дитяча манжета для артеріального тиску. Критеріями, що використовуються для розрізнення дітей із синдромом Кушинга від дітей із справжнім синдромом Кушинга, є зростання, швидкість росту, розподіл жиру, дозрівання скелета (кістковий вік) та наявність або відсутність акантозу нігрікан (табл. 1).

Таблиця 1
Критерії відмінності некушинга від синдрому Кушинга

КритерійСиндром Не-КушингаСиндром Кушинга
ВисотаЗвичайний до високогоКороткий
Швидкість ростуЗвичайний до підвищеногоЗменшується
Розподіл жируУзагальнено в усі вікиДоцентрова з втраченими кінцівками, особливо у дітей старшого віку
Дозрівання скелетаПохилий за віком, але нормальний для зростуЗатримується на вік і зріст
Acanthosis nigricansПоширеніРідкісні

Більшість дітей із синдромом Кушинга високі, ростуть нормально (або навіть трохи швидше, ніж зазвичай за віком) і мають кістковий вік, який настільки ж високий, як їхній зріст за віком. Крім того, розподіл жиру є узагальненим. Явна гіпертонія може бути артефактом використання манжети для артеріального тиску, яка є занадто малою для діаметра руки дитини, і показники слід перевіряти за допомогою манжети відповідного розміру. Надмірне волосся на обличчі може відображати сімейні фактори або вплив підвищених концентрацій циркулюючого інсуліну на вироблення андрогену наднирковими залозами або яєчниками, що часто зустрічається у цих дітей. Acanthosis nigricans, який спостерігається у взаємозалежних районах дітей із ожирінням, є ще одним проявом гіперінсулінізму та резистентності до інсуліну і зазвичай не спостерігається у дітей із синдромом Кушинга.

На відміну від дітей, що страждають ожирінням, діти із синдромом Кушинга зазвичай низького зросту, погано ростуть і мають затримку дозрівання скелета, що все відображає катаболічні ефекти надлишку глюкокортикоїдів. Розподіл жиру у дітей старшого віку, як правило, є центральним або доцентровим через виснаження кінцівок - ще один прояв катаболічного впливу глюкокортикоїдів на м’язи та кістки. Справжня гіпертонія може існувати внаслідок збереження натрію властивостей глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів. Гірсутизм може бути присутнім, що відображає надмірну продукцію андрогену надниркових залоз.

Якщо при фізичному обстеженні не вдається чітко розрізнити синдром Кушинга від синдрому Кушинга, первинна лабораторна оцінка повинна складатися з вимірювання сироваткових електролітів, концентрації глікозильованого гемоглобіну та 24-годинної секреції вільного кортизолу в сечі. Випадкові концентрації кортизолу в плазмі або AM/PM кортизолу можуть не відрізняти ці два стани. У дитини із справжнім синдромом Кушинга буде незначно підвищений вміст натрію в сироватці крові, знижений вміст калію в сироватці крові та підвищена концентрація глікозильованого гемоглобіну, що свідчить про хронічну гіперглікемію. У крайніх випадках може знадобитися тест на низькі дози дексаметазону з подальшим тестом на високі дози. 4 Дітей із синдромом Кушинга також часто посилають на те, щоб виключити набутий гіпотиреоз, але їх високий зріст, відносно швидкий ріст та нормальне до прогресуючого дозрівання скелета роблять цей діагноз малоймовірним.

Неаддісонова хвороба. Пацієнтом, якого зазвичай скеровують з підозрою на хворобу Аддісона, є дівчинка-підліток із блідістю, втомою, втратою ваги, втратою апетиту, олігоменореєю, прикордонною гіпотензією та, іноді, епізодичною блювотою. Незважаючи на те, що ця сукупність висновків також є загальною для пацієнтів з нервовою анорексією, пацієнти з анорексією зазвичай мають ненормальні профілі харчової поведінки при тестуванні за допомогою Тесту на харчову поведінку (EAT), тоді як пацієнти з хворобою Аддісона цього не роблять. Крім того, через надмірну секрецію батьківської молекули адренокортикотропного гормону (АКТГ) у пацієнтів із хворобою Аддісона, при їх фізичному огляді зазвичай виявляються темно-пігментовані долонні та сонячні складки, ареоли, тонкі, темні лінії на краю ясен (Рисунок 2 ), а також загальне бронзування шкіри або веснянки без смуги засмаги, особливо помітні в зимові місяці.

Пацієнти з нервовою анорексією не повинні автоматично вважатися такими, що не хворіють на Аддісона. У таких пацієнтів діагностовано справжню хворобу Аддісона, і наслідки неправильного діагностування хвороби Аддісона або нервової анорексії можуть бути серйозними. 6

Концентрація електроліту та глюкози в сироватці крові може виявити характер, який спостерігається при хворобі Аддісона (тобто недостатності надниркових залоз), яка включає низький вміст натрію, бікарбонату та глюкози з підвищеним вмістом калію та хлориду. Однак ці значення можуть бути нормальними як при хворобі Аддісона, так і при нервовій анорексії. У цьому випадку корисним є вимірювання активності реніну в плазмі та концентрації АКТГ. Обидва вони підвищені у пацієнтів із хворобою Аддісона та нормальні у хворих на анорексію. Вимірювання антитіл проти ферменту 21-гідроксилази також корисно для діагностики хвороби Аддісона. 7

Не вроджена гіперплазія надниркових залоз (явна кліторомегалія у недоношених новонароджених самок). Оскільки обволікання клітора великими статевими губами починається приблизно на 28 тижні вагітності, у недоношених новонароджених самок спостерігається більш помітний або помітний клітор, ніж у тих, хто народився ближче до терміну. Іноді ця очевидна кліторомегалія призводить до оцінки вірилізуючої форми вродженої гіперплазії надниркових залоз (CAH), найчастіше типу, спричиненої дефіцитом 21-гідроксилази. На малюнку 3 показано двох таких немовлят. Ретельне обстеження зовнішніх статевих органів може усунути необхідність такого обстеження, що може бути важким у цій віковій групі і може вимагати лабораторних, рентгенологічних та хромосомних досліджень.

Необхідно точне вимірювання корпусів клітора, оскільки частина спостерігається кліторомегалії може бути результатом надмірної шкіри. Райлі та Розенблум повідомили, що нормальна ширина клітора становить менше 5 мм і не виявляє суттєвих змін із гестаційним віком. Йокоя та його колеги, а також Філіп та його співробітники виявили нормальну довжину клітора менше 10 мм у новонароджених, які не досягли терміну вагітності, і жодного значного збільшення протягом першого року життя. 9,10. З іншого боку, у 44 дівчаток з вірилізуючим САГ у віці від 2 місяців до 13 років Маруяма та його колеги оцінили середню довжину клітора 18 мм при народженні та швидкість росту клітора 1,8 мм/рік. 11

Немовлята жіночого віку з вірилізуючими формами САГ майже завжди мають додаткові ознаки вірилізації, такі як ругація («скроталізація») великих статевих губ і певна ступінь злиття задніх малих статевих губ (рис. 4), хоча остання значно варіюється. Ступінь зрощення можна виміряти, порівнюючи відношення відстані ануса до чотиришетки (AF) до анусу до основи відстані клітора (AC). Результат аногенітального співвідношення (AF/AC) становить менше 0,5 у нормальних новонароджених жінок і не залежить від терміну вагітності. 8,12

У той час як у всіх недоношених немовлят жіночої статі спостерігається певна ступінь явної кліторомегалії, лише у одного із приблизно 5000 спостерігається ІАГ. Таким чином, всебічна оцінка CAH повинна бути призначена для тих немовлят, у яких спостерігається справжня кліторомегалія, як правило, з іншими ознаками вірилізації зовнішніх статевих органів. Переважна більшість передчасно народжених самок мають без CAH.

Вуглеводна недуга

Негіпоглікемія у дорослих була описана як епідемія Yager and Young у 1974 р. 13 Пацієнти, яких ми бачимо у направленні, як правило, є підлітками зі здоровим здоров’ям, у яких через два-п’ять годин після їжі з’являються симптоми, сумісні з гіпоглікемією. Симптоми можуть включати блідість, пітливість, тахікардію, слабкість, запаморочення та випадкові непритомності без травм у школі чи вдома. Як правило, симптоми не виникають після відносно тривалого голодування (як після пробудження) або при будь-якому незмінному відношенні до прийому їжі. Крім того, вони не пов'язані з енергійними фізичними навантаженнями і стихають, коли пацієнт їсть.

Сімейна історія може виявити подібну картину, минулу чи сучасну, у одного або обох батьків. Фізичне обстеження не свідчить про недоїдання, гіпопітуїтаризм, хворобу Аддісона, гіпертиреоз або надлишок інсуліну. Більше того, характер та терміни прояву симптомів, а також звичайний фізичний огляд, як правило, виключають патологічні причини гіпоглікемії. Якщо проводиться первинне лабораторне обстеження, концентрація глюкози в крові натще є нормальною, і якщо пацієнту дають тест-смужки для візуального контролю концентрації глюкози в крові вдома, вони також майже завжди є нормальними.

Пероральні тести на толерантність до глюкози рідко потрібні, але якщо їх робити, протягом усього тесту необхідно спостерігати за поведінкою пацієнта, щоб задокументувати зв'язок між симптомами та концентрацією глюкози в крові пацієнта в оточуючому середовищі. Як правило, пацієнти залишаються безсимптомними під час тесту, навіть якщо іноді спостерігається низька концентрація глюкози в крові (наприклад, 50 мг/дл або 2,8 ммоль/л). Іноді пацієнт стає симптоматичним, але часом, коли концентрація глюкози в крові є явно нормальною. 14 Симптоми негіпоглікемії, як правило, є проявами адренергічної (адреналінової) або стресової реакції, не обов'язково гіпоглікемії. 15

У більшості випадків підлітка з негіпоглікемією та його сім’ї можна заспокоїти, що патології немає. Оскільки симптоми можуть відображати основні занепокоєння щодо домашнього або шкільного середовища пацієнта, для полегшення проблеми може знадобитися психологічне співбесіда з подальшим відповідним консультуванням. Іноді емпіричне лікування з частими, невеликими годуваннями дає хороший результат. Однак цей результат може бути ефектом плацебо і може підкріпити уявлення про те, що підозра на гіпоглікемію, але не підтверджена документами, є причиною проблеми пацієнта.

Недуга статевих залоз

До захворювань статевих залоз належать негіпогонадизм у хлопчиків раннього підліткового віку, що страждають ожирінням, та декілька форм нелікування.

Негіпогонадизм у хлопчиків раннього підліткового віку із ожирінням. Оскільки більшість хлопчиків починають демонструвати збільшення яєчок та статевого члена до 12 років, якщо цього не зробити, це може викликати занепокоєння. У хлопчика із нормальною вагою тіла пізній розвиток може просто бути конституційною затримкою статевого дозрівання, що іноді спостерігається у одного або обох батьків. Якщо у хлопчика істотна надмірна вага, його явна неможливість прогресувати до статевого дозрівання може відображати труднощі в оцінці розміру пеніса. Волосся на лобку у такої дитини, швидше за все, є результатом виробництва андрогенів надниркових залоз (адренархе), а не функції яєчок.

Лікар повинен спробувати, часто за допомогою другого обстежувача, повністю втягнути жир у черевній порожнині та жирову подушечку передпліччя, які, якщо вони обширні, можуть майже повністю закрити пеніс від прямого огляду (рис. 5). Отримати точне вимірювання традиційної довжини витягнутого статевого члена від лобкового симфізу до кінчика головки у таких хлопчиків може бути неможливим. Зазвичай можна зробити оцінку об’єму яєчка та мінімальної довжини статевого члена, а результати порівняти з опублікованими нормальними значеннями для віку. 3,16 Як правило, ці виміри є нормальними, принаймні для дозрівання скелета (кістковий вік). Зрозуміло, що якщо вимірювання у хлопчика менше норми, але його дозрівання скелета затримується, конституційна затримка статевого дозрівання, і діагноз гіпогонадизму не слід ставити, поки хлопчик не досягне відповідного статевого дозрівання скелета.

Неповноліття: Дитяча гінекомастія та передчасна теларха. Розвиток молочної залози у дівчаток молодше 6 років спонукає врахувати центральне (залежне від вивільнення гормонотропіну гормону) раннє статеве дозрівання, 17,18 периферичне (автономне) надмірне виділення естрогену, викликане кістою або пухлиною яєчника, синдромом МакКуна Олбрайта, пухлина надниркових залоз або екзогенний естроген (оральний або місцевий).

Розвиток молочної залози у дівчаток від народження до 3-річного віку, як правило, не прогресує майже до завершення або завершення (стадія Таннера 4 або 5) або до інших ознак статевого дозрівання, і тому його правильніше називати "гінекомастією", ніж "телархом". Телархе технічно означає "початок розвитку грудей", що означає постійне прогресування. Термін "передчасний теларх" найкраще зарезервувати для дівчат віком до 6 років, у яких повільний і тривалий розвиток грудей може насправді бути присутнім без патологічних причин.

У дівчаток від грудного віку до 3 років із збільшенням однієї або обох грудей може спостерігатися деяке збільшення розміру грудей з часом, але вони не перебувають у ранньому або передчасному статевому дозріванні. Вони, як правило, не ростуть надмірно швидко для віку і не мають розвиненого дозрівання скелета. Хоча деякі можуть мати поодинокий епізод абстинентного кровотечі, якщо збільшення грудей спричинене тимчасовою кістою яєчника, вони не мають циклічних кровотеч або менструацій. Якщо їх оцінюють на предмет підозри на патологічний стан, їх концентрація естрадіолу в плазмі є передпубертатною, як і відповідь на GnRH (табл. 2). 19 Таким чином, вони мають "неповноліття".