Більше страховиків виграє судові позови з метою зменшення виплат за розподіл витрат

14 та 15 лютого двоє суддів Федерального позовного суду визнали, що страховики мають право на невиплачені виплати щодо зменшення розподілу витрат (КСВ). Одним із таких позовів, поданим Кооперативом охорони здоров’я Common Ground, є колективний позов щодо несплачених КСВ, тобто рішення застосовується до 91 страховика, який входить до цього класу. Інші позови були подані L.A. Health Care Plan, Maine Community Health Health, та Community Health Choice. У деяких випадках ці страховики мають право на безоплатну КСВ як з 2017 року, так і з 2018 року, хоча багато страховиків вирішили використовувати “срібне завантаження”, щоб компенсувати несплачені КСВ.

Раніше дві страховики виграли свої позови проти адміністрації Трампа за неоплачені КСВ; ці справи вже були оскаржені до Федерального округу. Наскільки мені відомо, кожна справа щодо КСВ, яку вирішено на сьогоднішній день, виграна страховиками. Як зазначив суддя Томас К. Вілер у своєму рішенні у Плані охорони здоров’я Лос-Анджелеса, страховиків "не слід залишати" в руках ", щоб повірити нашому уряду".

Багато постійних читачів знайомі з давньою історією судових процесів щодо виплат з КСВ, які мали на меті компенсувати страховикам зменшення франшиз, доплат та співстрахування для учасників ринку, які мають доходи нижче 250 відсотків федерального рівня бідності, як вимагає Закон про доступну медичну допомогу (ACA). Ця історія бере свій початок у листопаді 2014 року, коли Палата представників, очолювана республіканцями, подала до суду на Департамент охорони здоров’я та соціальних служб (HHS). Палата доводила, що виплати КСВ страховикам були неправомірними, оскільки HHS не мав явного асигнування в Конгресі для їх здійснення. У 2016 році суддя Розмарі М. Коллер з округу Колумбія погодився з Палатою, дійшовши висновку, що HHS не може конституційно компенсувати страховикам КСВ без такого асигнування. Цей судовий процес, який тепер відомий як Хаус проти Азара, був вирішено у травні 2018 року.

У жовтні 2017 року адміністрація Трампа посилалася на рішення судді Коллієра, щоб виправдати різке рішення припинити виплати КСВ страховикам. Рішення адміністрації оскаржили державні прокурори Демократичної Республіки в окремий позов в Каліфорнії; той випадок був звільнений у липні 2018 року на прохання штатів. Міннесота та Нью-Йорк подано до суду, окремо, через вплив цього рішення на їх основні програми охорони здоров’я, справа, яка також знаходиться на шляху до становлення вирішено.

У той же час страховики почали подавати позов до федерального уряду за неоплачені КСВ у Суді федеральних позовів. Ці позови розпочалися ще в листопаді 2017 року, коли Common Ground Healthcare Cooperative, страховик із штатом Вісконсін, внесли зміни до колективний позов з виплат коридору ризику до додатково конкурс неспроможність уряду здійснити виплати з КСВ. За цим послідували окремі виклики від кількох інших страховиків.

На сьогоднішній день два страховики—CO-OP з охорони здоров’я в Монтані і План здоров'я Санфорда—Вдали успіх у своїх викликах. Обидві справи вирішила суддя Елейн Д. Каплан із Федерального позовного суду, яка дійшла висновку, що страховики мають право на безоплатну КСВ. Розділ 1402 ACA, згідно з нею, зобов'язує федеральний уряд здійснювати виплати з КСВ, і неможливість Конгресом чітко виділити кошти для виплат не звільнило уряд від цього зобов'язання. Федеральний уряд подав апеляцію до обох справ до Федерального округу, і справи були об'єднані в апеляційному порядку.

У своїх рішеннях суддя Каплан цитувала a нещодавнє рішення з Федерального округу, який дійшов висновку, що подібне, але окреме положення ACA зобов'язує уряд здійснювати виплати коридорів ризику страховикам. У цьому рішенні, відомому як Moda Health Plan, Федеральний округ дійшов висновку, що цей обов'язок був призупинений шляхом подальших асигнувань, які вимагали, щоб виплати коридорів чистого ризику були нейтральними до бюджету. Ці гонщики не мають аналогів щодо виплат з КСВ. Після того, як відмовлено під час репетиції в повному обсязі Федерального округу, 4 лютого страховики в Moda Health Plan попросили 4 лютого Верховний суд заслухати їх апеляцію щодо коридорів ризику. Ці запити тут, тут і тут.)

Незважаючи на те, що дві справи щодо КСВ були оскаржені до Федерального округу, інші позови, включаючи колективну справу, тривали. Деякі, але не всі, були залишені до очікування рішення Федерального округу в Плані охорони здоров’я Moda. Виклик, який висунув Common Ground, зазначений вище, був сертифікований як колективний позов у квітні 2018 року. До цього класу входить будь-яка страховик, яка запропонувала кваліфікований план охорони здоров’я у 2017 або 2018 роках і не отримала виплату з КСВ, щоб врахувати суму, яку вона виплатила в КСВ вступникам. Станом на вересень 2018 року 91 страховик прийняв рішення про колективний позов.

Мені відомо про щонайменше 12 окремих позовів, поданих страховиками проти HHS за невиплачені КСВ; сюди входить колективний позов з 91 страховиком. Ці нещодавні рішення означають, що повністю половина цих позовів, єдиних з яких вирішено на сьогоднішній день, були виграні страховиками. Троє суддів Федерального позовного суду - суддя Маргарет М. Суїні, суддя Томас К. Вілер та суддя Каплан - дійшли висновку, що страховики мають право на безоплатну КСВ.

З чотирьох нових рішень три були на розгляді судді Суїні. 14 лютого вона провела зведене слухання щодо проблем, спричинених Common Ground, Maine Community Health Health Choice та Health Health Choice, а 15 лютого видала три рішення. Кожне рішення дійшло до одного висновку: страховики мають право на неоплачувані КСВ за 2017 рік та 2018 згідно із Розділом 1402 ACA), навіть за відсутності явного асигнування на КСВ. Четверте рішення було ухвалене 14 лютого суддею Вілером, в якому він дійшов висновку, що План охорони здоров’я Л.А. мав право на близько 6 мільйонів доларів США за невиплачені КСВ за 2017 рік плану.

Розділ 1402 вимагає сплати КСВ

За чотирма справами обидва судді дійшли висновку, що розділ 1402 ACA встановлює „однозначний” мандат, згідно з яким HHS повинен своєчасно здійснювати виплати з КСВ страховикам. Обидва судді посилаються на рішення судді Каплана у справі про охорону здоров'я в штаті Монтана, а також на План охорони здоров'я Moda. Суддя Суїні зазначив, що зобов'язання уряду сплачувати КСВ "логічно вписується в законодавчу схему" АСС і що зрозуміла мова, структура та мета АСА відображають намір Конгресу вимагати від HHS своєчасних платежів з КСВ страховикам. Суддя Вілер зазначає, що розділ 1412 ACA (який дозволяє сплачувати виплати з КСВ заздалегідь, але залишає графік виплат на розсуд секретаря HHS), у поєднанні з імплементаційними правилами, "діють разом, щоб зобов'язати" уряд зробити повне Платежі за КСВ; це ще більше підтверджується тим фактом, що уряд здійснив 45 послідовних виплат до жовтня 2017 року.

Відсутність явного привласнення не має значення

Жодного суддю не вразив аргумент уряду про те, що страховики не мають права на виплати з КСВ через відсутність явного асигнування. По-перше, уряд може створити зобов’язання без коштів для його оплати: відсутність явного асигнування як такого, що не робить недійсним зобов’язання уряду здійснювати виплати з КСВ. Як зазначає суддя Вілер, "чи створює статут зобов'язання та чи є кошти, щоб забезпечити це зобов'язання, - це два незалежних запити".

По-друге, не має значення, що Конгрес передбачив чіткий механізм фінансування для фінансування преміальних податкових кредитів, але не КСВ. Суддя Вілер стверджує, що альтернативне тлумачення замінить явне значення закону. Суддя Суїні зазначає, що той факт, що не існує подібної мови для КСВ, не говорить нам про те, що було задумано Конгресом, і міг би мати кілька можливих пояснень, включаючи нагляд. Обидва судді зазначають, що Конгрес не включив формулювання "за умови наявності асигнувань" у Розділ 1402, який він міг би чітко обумовити сплату КСВ за асигнуваннями.

По-третє, суди не переконують, що відсутність мови щодо асигнувань на КСВ у наступних законопроектах про асигнування означає, що КСВ повинні залишатися несплаченими. Обидва судді цитують твердження, що одне неможливість Конгресу виділити кошти без іншої зміни матеріального законодавства само по собі не може призвести до скасування зобов'язань уряду за законом. Тут жодне присвоєння коштів прямо чи неявно не відміняло зобов’язання щодо сплати КСВ. Законопроекти про асигнування просто мовчали, що недостатньо, щоб показати, що Конгрес мав намір зупинити зобов'язання щодо сплати КСВ.

Суди роблять порівняння з коридорами ризику та рішенням, прийнятим у Плані охорони здоров’я Moda. Там Конгрес прийняв асигнувачів, щоб повністю заборонити використання коштів для здійснення платежів по коридорах ризику. Конгрес ніколи не приймав аналогічного учасника для виплат з КСВ, навіть коли виплати з КСВ здійснювались як під адміністрацією Обами, так і Трампом.

По-четверте, відсутність асигнувань або конкретних засобів компенсації збитків не обмежує страховиків від стягнення несплачених КСВ. Страховики можуть отримати стягнення з Судового фонду, оскільки позов про несплачені КСВ виникає із статуту, який передбачає виплату грошової шкоди у разі його порушення. Здатність страховиків навантажувати срібло не є свідченням того, що Конгрес не хотів надати засіб захисту від неможливості здійснити виплати з КСВ. Як зазначає суддя Суїні, той факт, що страховики знайшли спосіб пом'якшити свої збитки від КСВ, "не означає, що Конгрес планував такий результат". Збільшення до преміальних податкових відрахувань та КСВ не є і не були розроблені Конгресом, щоб замінити одне одного.

Порушені ІМС-контракти, що не відповідають дійсності

У позовах, поданих Community Health Choice, Maine Community Health Options і L.A. Health Care Plan, судді Суїні та Вілер також роблять висновок, що невиконання платежів з КСВ було порушенням передбачуваного фактичного договору між HHS та страховиками. Ці страховики стверджували, що 1) обіцянка сплати КСВ спонукала їх пропонувати покриття ринку, і, пропонуючи ці плани, вони прийняли пропозицію уряду щодо виплат з КСВ; та 2) сторони домовились, що страховики нададуть знижки щодо КСВ для кандидатів, які мають право на реєстрацію, у "угоді про видачу кваліфікованого плану охорони здоров'я". Наскільки мені відомо, це перший аналіз контрактних вимог щодо КСВ; Суддя Каплан у своїх попередніх рішеннях не розглядала цих питань.

Обидва суди відкидають аргумент уряду про те, що ACA та його нормативні акти не "відповідають умовам контракту" і, отже, не можуть тлумачитися як утворений фактичний контракт. Взявши цілісне уявлення про обставини, HHS та страховики сформували неявний фактичний контракт на несплачені КСВ. Обидва судді провели порівняння з планом охорони здоров'я Moda, де Федеральний округ виявив, що програма коридорів ризику не має достатньої кількості "атрибутів" договірних угод, що дозволяють виправдати контрактну вимогу. Однак програма коридорів ризику та виплати КСВ відрізняються, оскільки КСВ є меншою програмою стимулювання, ніж коридорами ризику, а більшою мірою традиційною біржею quid pro quo, що породжує договірні відносини. Суддя Вілер зазначає, що розділи 1402 та 1412, разом із їхніми нормативно-правовими актами, використовують "однозначну вексельну мову", що змусить страховиків обгрунтовано вважати, що їм буде виплачено за програмою КСВ.

(План охорони здоров’я Лос-Анджелеса також стверджував, що відмова уряду здійснити виплати з КСВ є вилученням його майна згідно з п. 5 поправки. Хоча він приходить до висновку, що страховик мав право власності на КСВ, суддя Вілер відхиляє цей позов оскільки ця власність не була взята, і План охорони здоров’я LA все ще може забезпечити виконання договору.)

Завантаження срібла не має значення

Суддя Суїні дійшов висновку, що страховики мають право стягувати несплачені КСВ як за 2017, так і за 2018 рік. Нагадаємо, виплати з КСВ були закінчені 12 жовтня 2017 року, тобто страховики не отримували виплати з КСВ, починаючи з останнього кварталу цього року. У 2018 році багато (хоча і не всі) страховики обрали срібне навантаження, щоб пом'якшити вплив несплачених КСВ. (Більше інформації про “завантаження срібла” та його вплив на премії та субсидії доступні тут.) Визнаючи стурбованість уряду “необґрунтованою непередбаченістю для страховиків”, якщо вони мають право на обидва податкові пільги з вищими преміями (внаслідок завантаження срібла) ) та несплачених КСВ за 2018 рік, суддя Суїні не впевнений, що страховикам не слід дозволяти стягувати ці виплати, і робить висновок, що страховики можуть стягнути несплачені КСВ за 2018 рік.

У трьох судових позовах у своєму суді суддя Суїні наказав сторонам подати спільний звіт про стан до 28 лютого, який повинен включати суму, сплачену в несплачених КСВ за 2017 та 2018 роки. Якщо сторони не можуть надати належну суму за 2018 рік, вони повинні запропонувати встановити кінцевий термін та вказати, чи буде прийнятним рішення, обмежене лише КСВ на 2017 рік. Оскільки Мейн Спільнота охорони здоров’я вимагала лише неоплачуваних КСВ на 2017 рік, суддя Суїні попросив страховика вказати, яке подальше провадження має відбутися; 15 лютого вони попросили дозволу подати змінену скаргу, яка включає майже 36 мільйонів доларів США в неоплачувану КСВ на 2018 рік. План охорони здоров’я Л.А. також має намір внести зміни до своєї скарги, щоб відобразити загальну суму 64 мільйони доларів у неоплачуваній КСВ на 2017 та 2018 роки; Суддя Вілер попросив сторони подати спільний звіт про стан до 14 березня або раніше.

Ймовірно, федеральний уряд буде оскаржувати рішення, але рішення може бути прийнято швидше у зведених справах, що вже перебувають перед Федеральним округом, поданим КООП з охорони здоров'я штату Монтана та Санфордським планом охорони здоров'я. У той же час Верховний суд може прийняти рішення про розгляд справи про коридори ризику в рамках плану охорони здоров’я Moda: рішення у цій справі може зіграти ключову роль у тому, чи мають право страховики на безоплатну КСВ.

Ці ухвали можуть дати HHS додаткову причину заборонити практику завантаження срібла, пропонуючи, що страховики можуть несправедливо завантажувати срібло та одночасно відшкодовувати несплачені КСВ. HHS зазначила, що не заборонятиме завантаження срібла на плановий 2020 рік, але попросила зауваження щодо того, чи варто це робити для планового року 2021. Заборона завантаження срібла і, натомість, вимагання від страховиків подати позов про повернення несплачених КСВ, однак, була б дуже неефективною . Це може призвести до триваючих судових процесів та підірвати вартість преміальних податкових пільг для мільйонів споживачів. Дійсно, цим страховикам знадобився не один рік, щоб стягнути несплачені КСВ лише з 2017 року. Якщо що, уряд повинен переглянути свою позицію щодо фінансування КСВ, щоб уникнути сплати податкових кредитів із вищими преміями та несплачених КСВ із Судового фонду.

Водночас це не єдині судові процеси за несплачені КСВ. Деякі з цих позовів, включаючи значний виклик Моліни на майже 160 мільйонів доларів,залишитися залишився суддею Вілером; обидві сторони просили зупинитись доти, доки остаточне рішення, що не підлягає оскарженню, буде винесено в Плані охорони здоров’я Moda. Це означає, що справа Моліна триватиме лише після того, як Верховний суд вирішить, чи заслуховувати План охорони здоров’я Moda, або винесе рішення, якщо розгляне справу.

Інші судові позови, такі як ті, що пред'являються спільною компанією Guidewell Mutual Holding Corporation (яка включає Блакитний хрест та Блакитний щит Флориди, План охорони здоров'я Флориди та Варіанти охорони здоров'я), Медичні плани Альянсу охорони здоров'я та Блакитний хрест Блакитного щита штату Вермонт тривають і очікують брифінг або слухання. Позов, поданий компанією Guidewell Mutual Holding Corporation, є найбільшим позовом щодо КСВ, який мені відомий; компанія вимагає загалом близько 223 мільйонів доларів за неоплачувані КСВ з 2015, 2016 та 2017 рр. Сюди не входять навіть неоплачені КСВ за 2018 р. У той же час додаткові позови подані страховиками, такими як Гарвардська пілігримова охорона здоров’я та Норідіан Взаємні ще у грудні 2018 року.