Біль у паху у людини середнього віку з діабетом

Едвард Дж. Шахаді, доктор медицини

Під час планового візиту до діабету 55-річний чоловік скаржиться на посилення болю в правій паху та стегні. Він також лікується від гіпертонії, а його індекс маси тіла становить 28.

Протягом останніх 3 років пацієнт періодично відчував легкий дискомфорт у стегнах, але болі в паху недавно. Крім того, біль у стегнах більше не реагує належним чином на нагрівання та ібупрофен, а тепер іррадіює в бічний бік ноги. У нього правобічний кульгавець. Він також відзначав періодичні болі в спині, які реагують на ібупрофен, і протягом останніх 3 тижнів він відчував пекучий біль вночі в лівій гомілці. Оскільки робота вимагає від нього більшої частини дня на ногах, він стурбований здатністю продовжувати працювати.

ЯКА МЕНШЕ ВІРОВА ПРИЧИНА БОЛІ В СИНІ ТА ХІПАХ? A. Аваскулярний некроз стегна.
B. Остеоартрит (ОА) стегна.
C. Слізкий столичний епіфіз.
D. Діабетична нейропатія.

ВИБІР КОНСУЛЬТАНТА
Біль у паху при відсутності травм майже завжди свідчить про патологію кульшового суглоба. Слізкий столичний епіфіз (C.) спостерігається у підлітків з відкритим епіфізом, які нещодавно пережили стрибок зростання. Вік пацієнта виключає цей діагноз.

Бедра ОА (В) є найбільш вірогідним діагнозом, враховуючи вік та історію цієї людини. ОА є найпоширенішою причиною скарг на опорно-руховий апарат у пацієнтів старшого віку. Біль, як правило, невиразний і спочатку не інвалідизуючий; вона поступово стає більш інвалідною. Зазвичай задіяно кілька суглобів, що несуть вагу; таким чином, дискомфорт у колінах, спині, шиї та стегнах часто спостерігається разом.

Аваскулярний некроз стегна (A) зустрічається порівняно рідко; однак, це потенційно руйнівна проблема, яку необхідно виключити, щоб запобігти подальшим збиткам від постійної амбулації. Більшість випадків пов’язані з надмірним споживанням алкоголю або недавнім вживанням кортикостероїдів.

Пекучий біль у лівій гомілці пацієнта може бути спричинений діабетичною нейропатією (D), але діабетична нейропатія не є ймовірною причиною болю в паху та стегнах.

Огляд правого стегна пацієнта виявляє дискомфорт та зменшення обсягу рухів при внутрішньому та зовнішньому обертанні. Внутрішня ротація (Фігура 1) обмежується 10 градусами, в порівнянні з 25 градусами ліворуч. Зовнішня ротація (Малюнок 2) становить 30 градусів, порівняно з 50 градусами ліворуч. Інших обмежень руху тазостегнового суглоба не відзначається. Викрадення та аддукція стегна викликають біль у правому великому вертлужному відділі; крім того, правий більший вертлюг ніжний до пальпації. Результати решти обстеження є нормальними.

ЯКИЙ НАЙІМІРІВНІШИЙ ПРИЧИНОЮ НІЖНОСТІ НАД ВЕЛИКИМ ТРОХАНТЕРОМ?

A. Meralgia paresthetica.
B. Трохантерний бурсит.
C. Синдром клубово-великогомілкової смуги.
D. Стресовий перелом стегнової кістки.

ВИБІР КОНСУЛЬТАНТА
Найбільш вірогідною причиною є трохантерний бурсит (B). Ця сутність часто асоціюється з остеоартритом і, як правило, характеризується точковою болючістю над великим вертлюжним суглобом та болем при викраденні та аддукції стегна.

Meralgia paresthetica (A), спричинена стисненням бічного стегнового шкірного нерва, викликає пекучий біль та оніміння на бічному та передньому стегні. Оскільки meralgia paresthetica посилюється згинанням назад, а не викраденням і аддукцією, у цього пацієнта ця вірогідність малоймовірна.

Синдром клубово-великогомілкової смуги (С) пов’язаний з болем у зовнішній бічній частині коліна; однак наш пацієнт не скаржиться на біль у коліні. Стресові переломи (D), як правило, пов’язані з надмірним навантаженням, як це відбувається при режимах роботи; у цієї людини немає історії надмірної спортивної активності.

ЯКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ МОЖЕ БУТИ НАЙДОПОМОЖНІШИМ У ЦІЙ ТОЧКІ?

A. МРТ правого стегна.
B. Вимірювання ревматоїдного фактора.
C. Проста рентгенограма правого стегна.
D. КТ правого стегна.

ВИБІР КОНСУЛЬТАНТА
Найбільш вірогідним діагнозом є ОА правого стегна. Звичайні рентгенограми правого стегна (C.) допоможе підтвердити діагноз.

МРТ та КТ (A і D) є дорогими і не призначаються, якщо звичайні плівки не передбачають іншого діагнозу. Вимірювання ревматоїдного фактора (В) не показано, оскільки ревматоїдний артрит зазвичай не стосується важких суглобів, таких як кульшовий суглоб. Якби симетрично були задіяні менші суглоби, такі як суглоби кистей і зап'ястя, тоді було б доцільним вимірювання ревматоїдного фактора.

Рівні рентгенограми при ОА можуть виявити звуження суглобового простору, остеофіти, склероз та утворення кісти. Плівки цього пацієнта виявили втрату суглобової щілини та раннє утворення остеофітів. Результати рентгенографії - разом з відсутністю в анамнезі надмірного прийому алкоголю або вживання кортикостероїдів - також виключають аваскулярний некроз.

Рентгенологічні зміни ОА є загальними при старінні і, таким чином, безглузді, якщо у пацієнта немає симптомів. Діагноз і оцінка тяжкості ставляться на основі клінічної картини, а не рентгенологічних даних.

ЯКЕ ЛІКУВАННЯ МЕНЬШЕ ВЖЕ КОРИСНЕ У ЦЬОГО ПАЦІЄНТА?

A. Інгібітори циклооксигенази (ЦОГ) -2.
B. Вправи на розтяжку та зміцнення м’язів стегна.
C. Ацетамінофен.
D. НПЗЗ.

ВИБІР КОНСУЛЬТАНТА
Перша лінія лікування ОА стегна - це розтягнення та зміцнення всіх м’язів стегна (В). Щоб підвищити впевненість пацієнта у своїй здатності правильно виконувати вправи, надайте роздатковий матеріал з ілюстраціями, що показують, як виконувати вправи (див. Посібник з навчання пацієнтів, стор. 211), або продемонструйте вправи самостійно, а потім спостерігайте, як пацієнт виконує їх. Звернення до фізіотерапевта є корисним, якщо виправдані інструкції щодо більш широкої ЛФК або використання інших методів, таких як ультрасонографія.

Перш ніж обговорювати пероральні препарати, переконайтеся, що пацієнт чітко розуміє важливість вправ на розтяжку та зміцнення. Ацетамінофен (С) є високоефективним, якщо його застосовувати у дозі 4000 мг/добу протягом мінімум 10 днів. Пацієнти можуть не оцінювати необхідність приймати ацетамінофен постійно; більшість думає, що ліки призначені лише для болю, і не приймають його, коли вони безболісні. Витрата трохи додаткового часу, щоб допомогти їм зрозуміти обґрунтування безперервного дозування, може покращити дотримання та, отже, ефективність.

НПЗЗ (D) можна використовувати як доповнення до вправ та ацетамінофену, але не як терапію першої лінії. Використовуйте як інгібітори ЦОГ-1, так і ЦОГ-2 (A) з обережністю у пацієнтів з діабетом (наприклад, у цього чоловіка) через підвищений ризик серцево-судинних захворювань, пов’язаних із діабетом. Якщо ви вважаєте, що лікування одним із цих засобів є необхідним для пацієнта з діабетом, використовуйте найнижчу можливу дозу протягом найкоротшого періоду. Інгібітори ЦОГ-1 або ЦОГ-2 можуть бути підходящими для пацієнтів, у яких ризик серцево-судинних захворювань не підвищений.

Результат цієї справи. Пацієнта навчили розтягувати і зміцнювати мускулатуру стегна. Була призначена схема прийому ацетамінофену, 4000 мг/добу протягом 10 днів. Він добре справився і за ним ретельно стежать.

Список літератури:

ДЛЯ ОТРИМАННЯ ДОДАТКОВОЇ ІНФОРМАЦІЇ:

Шахаді Е. Первинна допомога при опорно-руховому апараті в амбулаторних умовах. Нью-Йорк: Springer-Verlag; 2006 рік.