Баріатрична хірургія: заява IDF щодо ожиріння діабету 2 типу

J B Діксон

* Інститут серця та діабету Бейкера IDI, Мельбурн, Вікторія, Австралія

П Зіммет

* Інститут серця та діабету Бейкера IDI, Мельбурн, Вікторія, Австралія

К Г Альберті

† Імперський коледж Лондона, Лондон, Великобританія

Ф Рубіно

‡ Медичний коледж Уілла Корнелла Університету Корнелла, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Анотація

Критерії перегляду

Робоча група розглянула літературу, присвячену баріатричній хірургії, опубліковану в період з 1991 по 2010 рр., У галузях національних та міжнародних рекомендацій, систематичні огляди літератури та високоякісні клінічні випробування для лікування ожиріння та діабету у дорослих та підлітків. Група синтезувала наявні докази ефективності, безпеки та економічної ефективності встановлених баріатричних процедур стосовно поточної стандартної терапії для людей із ожирінням та діабетом 2 типу. Група також досліджувала наслідки операції на схуднення та втрату ваги на контроль глікемії та нові шлунково-кишкові процедури та пристрої, що розробляються для лікування діабету 2 типу. Усі визначені статті були англомовними, повнотекстовими.

Резюме

Текстове поле 1: Передумови

• Ожиріння та діабет 2 типу - це серйозні хронічні захворювання, пов’язані зі складними метаболічними дисфункціями, що збільшують ризик захворюваності та смертності.

• Різкий ріст поширеності ожиріння та діабету став головною глобальною проблемою охорони здоров’я і вимагає термінової уваги з боку урядів, систем охорони здоров’я та медичного співтовариства.

• Постійні популяційні зусилля є надзвичайно важливими для запобігання ожирінню та діабету 2 типу. У той же час ефективне лікування також повинно бути доступним для людей, у яких розвинувся діабет 2 типу.

• Зіткнувшись із ескалацією світової кризи діабету, медичні працівники потребують якомога потужнішого озброєння терапевтичних втручань.

• На додаток до поведінкових та медичних підходів, різні типи хірургічних втручань на шлунково-кишковому тракті, спочатку розроблені для лікування патологічного ожиріння («баріатрична хірургія»), є потужними варіантами для поліпшення діабету у пацієнтів з важким ожирінням, часто нормалізуючи рівень глюкози в крові, зменшуючи або уникнення потреби у ліках та забезпечення потенційно економічно ефективного підходу до лікування захворювання.

Текстове поле 2: Баріатрична хірургія

• Баріатрична хірургія - це відповідне лікування для людей із діабетом 2 типу та ожирінням, які не досягають рекомендованих цілей лікування за допомогою медикаментозної терапії, особливо коли є інші основні супутні захворювання.

• Хірургічне втручання повинно бути прийнятним варіантом для людей, які страждають на діабет 2 типу та ІМТ 35 кг/м 2 або більше.

• Хірургічне втручання слід розглядати як альтернативний варіант лікування у пацієнтів з ІМТ від 30 до 35 кг/м 2, коли діабет не може бути належним чином контрольований оптимальним медичним режимом, особливо за наявності інших основних факторів ризику серцево-судинних захворювань.

• В азіатських та деяких інших етнічних групах із підвищеним ризиком пункти дії ІМТ можуть бути зменшені на 2,5 кг/м 2 .

• Клінічно важке ожиріння є складним та хронічним захворюванням. Упередження суспільства щодо важкого ожиріння, які також існують в системі охорони здоров’я, не повинні служити перешкодою для надання клінічно ефективних та економічно вигідних варіантів лікування.

• Можливо, знадобляться стратегії визначення пріоритетів у доступі до хірургічного втручання, щоб забезпечити доступність процедур для тих, хто найімовірніше принесе користь.

• Наявні дані свідчать про те, що баріатрична хірургія для пацієнтів із ожирінням з діабетом 2 типу є економічно вигідною.

• Баріатрична хірургія при цукровому діабеті 2 типу повинна проводитися відповідно до прийнятих міжнародних та національних рекомендацій. Це вимагає відповідної оцінки процедури та всебічної та постійної багатопрофільної допомоги, навчання пацієнтів, спостереження та клінічного аудиту, а також безпечних та ефективних хірургічних процедур. Потрібно розробити та оприлюднити національні рекомендації щодо баріатричної хірургії у людей із діабетом 2 типу та ІМТ 35 кг/м 2 або більше.

• Захворюваність та смертність, пов'язані з баріатричною хірургією, як правило, низькі та подібні до таких загальновизнаних процедур, як вибіркова операція на жовчному міхурі або жовчнокам'яній хворобі.

• Баріатрична хірургія у пацієнтів з цукровим діабетом типу 2 із сильним ожирінням має цілий ряд переваг для здоров'я, включаючи зменшення смертності від усіх причин.

• Слід створити національний реєстр осіб, які перенесли баріатричну хірургію, щоб забезпечити якісну допомогу пацієнтам та контролювати як короткострокові, так і довгострокові результати.

• З метою оптимізації майбутнього використання баріатричної хірургії як терапевтичного методу лікування діабету 2 типу необхідні подальші дослідження.

Вступ

Навіщо потрібна така позиція?

Глобальне поширення діабету 2 типу різко зростає, зумовлене «обезогенним» середовищем, яке сприяє зростанню сидячої поведінки та полегшенню доступу до привабливої калорійної їжі, що діє на сприйнятливі генотипи [1]. Останні глобальні прогнози Міжнародної федерації діабету (IDF) свідчать про те, що в даний час у всьому світі налічується 285 мільйонів хворих на діабет. До 2030 року цей показник має зрости до 438 мільйонів [2], а ще півмільярда - з високим ризиком. Діабет вимальовується як одна з найбільших загроз для здоров'я 21 століття.

Діабет 2 типу є фактором ризику ураження судин: як мікросудинного (ретинопатія; нефропатія та нейропатія), так і макросудинного (передчасне та більш масштабне серцево-судинне та церебро- та периферичне захворювання судин). Передчасна смертність та захворюваність на діабет є наслідком таких ускладнень. Захворювання виникає внаслідок неадекватного вироблення та дії інсуліну та призводить до гіперглікемії, але також пов’язане з багатьма іншими дисфункціями, пов’язаними з метаболізмом ліпідів, окислювальним стресом, запаленням та гематореологією. Крім того, ожиріння саме по собі породжує подібну серцево-метаболічну дисфункцію [3].

Різке зростання рівня поширеності ожиріння та діабету стало головною глобальною проблемою охорони здоров'я [2]. Проблема є складною [4] і потребуватиме стратегій на багатьох рівнях для запобігання, контролю та управління.

З'являється все більше доказів того, що здоров'я людей із ожирінням з діабетом 2 типу, включаючи метаболічний контроль діабету та пов'язаних з ним факторів ризику, може отримати значну користь від баріатричної хірургії, тобто хірургічних втручань для значної втрати ваги [5,6].

Кілька операцій на шлунково-кишковому тракті (ШКТ), які спочатку були розроблені для лікування патологічного ожиріння, також спричиняють різке поліпшення діабету типу 2 і можуть ефективно запобігти прогресуванню від порушеної толерантності до глюкози до діабету у осіб з важким ожирінням [7]. Крім того, було показано, що баріатрична хірургія значно покращує артеріальну гіпертензію, дисліпідемію та апное сну [8], а кілька звітів зафіксували поліпшення загальної виживаності [5] та специфічне зниження смертності від діабету [9].

Незважаючи на те, що було опубліковано низку доказових оглядів та консенсусних заяв щодо використання баріатричної хірургії у пацієнтів із ожирінням та діабетом [10–15], IDF раніше не розглядав цю сферу допомоги, що швидко розвивається, для всесвітнього використання. Отже, існує потреба у світовому експертному керівництві щодо передопераційної оцінки, вибору втручальної процедури, періопераційного ведення та довготривалого догляду за пацієнтами, які шукають хірургічного втручання для поліпшення контролю діабету.

У грудні 2010 року Робоча група з питань епідеміології та профілактики IDF скликала робочу групу діабетологів, ендокринологів, хірургів та експертів з питань охорони здоров’я для обговорення належної ролі баріатричної хірургії та інших заходів з боку шлунково-кишкового тракту у лікуванні та профілактиці ожиріння та діабету 2 типу. Конкретними цілями панелі були: розробка практичних рекомендацій для клініцистів; виявити бар’єри, які в даний час перешкоджають доступу до хірургічного втручання, та запропонувати втручання для змін політики в галузі охорони здоров’я, що забезпечують рівний доступ до хірургічного втручання, коли це вказано; та визначити пріоритети клінічних досліджень.

Ця консенсусна заява розглядає насамперед встановлені баріатричні хірургічні процедури. Відомо, що це нова галузь, і існує великий спектр нових позасвітлових та ендопросвітних шлунково-кишкових хірургічних процедур та пристроїв, які перебувають у стадії розробки. Деякі зосереджуються насамперед на втраті ваги, а інші - на додаткових метаболічних перевагах, не пов’язаних із втратою ваги. Їх використання вимагає подальшої перевірки, перш ніж їх можна буде рекомендувати.

Як визначається ожиріння?

Ожиріння, як правило, класифікується за індексом маси тіла (ІМТ), обчислюється як маса тіла в кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті (кг/м 2). Класифікації ІМТ, визначені Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) на основі асоціацій з несприятливими наслідками для здоров’я, наведені в таблиці 1. Також використовувались інші методи, включаючи обхват талії та центральну та периферійну жирову масу, але в даний час найбільш чіткі дані свідчать про продовження використання ІМТ як показника ожиріння, особливо коли ІМТ перевищує 30 кг/м 2 .

Таблиця 1

Класифікація вагової категорії за ІМТ

ІМТ (кг/м 2)Класифікація Основні точки відсічення Точки відсікання для азіатів *

Нормальний діапазон	18,5–24,9	18,5–22,9
23,0–24,9
Попередньо ожиріння	25,0–29,9	25,0–27,4
27,5–29,9
Ожиріння I класу	30,0–34,9	30,0–32,4
32,5–34,9
Ожиріння II класу	35,0–39,9	35,0–37,4
37,5–39,9
Ожиріння III класу	≥ 40,0	≥ 40,0

Ми розглядаємо питання прийнятності та встановлення пріоритетів для баріатричної хірургії в межах кольорових зон вище.

Джерело: Адаптовано від Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2004 [75].

Категорії ІМТ були розроблені переважно для груп населення переважно європейської національності, і часто недооцінюють ризики для здоров'я інших груп населення. Крім того, ІМТ не обов’язково відображає частку маси тіла, яка складається з жиру, або розподіл жиру: обидва ці аспекти будови тіла можуть впливати на ризик для здоров’я надмірної ваги. Тим не менше, в даний час, за відсутності кращої альтернативи, ІМТ є міжнародно визнаним стандартом, який використовується дослідниками та директорами для розподілу людей за різними категоріями розміру.

Клінічно важким або «хворобливим» ожирінням вважають ожиріння класу III або ожиріння класу II зі значним супутнім захворюванням, пов’язаним із ожирінням, включаючи діабет 2 типу (таблиця 1). Запропоновано додаткові обмеження щодо заходів у галузі охорони здоров'я для вирішення підвищеного ризику діабету та серцево-судинних захворювань серед азіатських груп, і подальше розслідування повинно вивчити інші етнічні групи групи ризику.

Зв’язок між ожирінням та діабетом 2 типу

Цукровий діабет 2 типу є гетерогенним розладом, і хоча його причини ще не були повністю пояснені, ожиріння вважається основним фактором ризику [16]. Було підраховано, що ризик розвитку діабету 2 типу збільшується у 93 рази у жінок та у 42 рази у чоловіків, які страждають ожирінням, а не здорової ваги [17,18]. Невелика частка людей з діабетом 2 типу, приблизно 15% у популяціях європейського походження, не мають надмірної ваги [19].

У короткостроковій перспективі навіть помірне зниження ваги у людей із цукровим діабетом 2 типу, які страждають надмірною вагою або страждають ожирінням, пов’язане з поліпшенням рівня глікемічного контролю та пов’язаними станами, такими як гіпертонія та дисліпідемія [20]. Однак є вагомі докази того, що значна втрата ваги, досягнута за допомогою способу життя та медичних методів ожирінням, особливо тяжким ожирінням, є скромною і рідко витримується, особливо у людей із сильним ожирінням [5,21,22]. Зараз існує небагато ліків, схвалених для схуднення з недавніми відмовами, пов’язаними з побічними явищами.

Негативне ставлення до ожиріння

Широко поширене ставлення громадськості до того, що більшість людей із ожирінням відповідають за їх поточну вагу. Важке ожиріння занадто часто неправильно трактується як «косметична» проблема та результат особистої невдачі або відсутності мотивації.

Однак ця перспектива ігнорує дуже сильні генетичні основи та розвиток, пов’язані з важким ожирінням [23], що ускладнюється фізичними, емоційними та соціальними проблемами. Він також не розглядає поширені наслідки ожиріння, що стимулюють ожиріння сучасних суспільств ("обезогенне середовище") [24], де рясні запаси їжі, зміни у приготуванні їжі, посилена сидяча поведінка та інші фактори способу життя пом'якшують контроль над вагою для людей. Крім того, він ігнорує нові докази того, що вага тіла захищається потужними фізіологічними механізмами [25,26], що ускладнює тривале підтримання втрати ваги.

У контексті лікування негативні суспільні установки стали перешкодою для надання клінічно ефективної та економічно ефективної медичної допомоги людям з важким ожирінням та діабетом 2 типу [27,28]. Як зазначалося раніше, ожиріння є складним, багатофакторним та хронічним розладом із серйозними несприятливими наслідками для здоров'я, що вимагає комплексного підходу як до профілактики, так і до лікування. Люди, які постраждали від важкого ожиріння, часто борються не тільки зі здоров’ям та фізичними наслідками свого хронічного стану, але і з дискримінацією на роботі, соціально та в системі охорони здоров’я.

Навіщо розглядати баріатричну хірургію?

І резистентність до інсуліну, і секреторний резерв інсуліну мають важливе значення в патогенезі діабету 2 типу [29], але у різних людей у різній мірі. Дуже важливо визнати, що не всі діабети 2 типу однакові, і в даний час важко підібрати різні види терапії, доступні для різних фенотипів, що часто призводить до неоптимальних реакцій на терапію.

Цукровий діабет 2 типу є прогресуючим захворюванням, і звичайний природний анамнез - це прогресивна втрата секреторної здатності інсуліну з часом та необхідність посилення терапії та поліфармації [30]. Арешт цього прогресу є грізною терапевтичною проблемою. Лікування діабету 2 типу також повинно включати активне лікування всіх серцево-судинних факторів ризику (гіпертонія, дисліпідемія, куріння та бездіяльність), але контроль глікемії дуже важливий - і не лише для профілактики мікросудинних захворювань. Роки вдосконаленого глікемічного контролю продовжують забезпечувати знижений ризик макросудинної хвороби та смертності протягом наступних років [31,32].

Враховуючи роль ожиріння в етіології цукрового діабету 2 типу, керівні принципи щодо його лікування передбачають, що втрата ваги з її численними перевагами повинна бути найбільш логічним та економічно ефективним засобом контролю діабету 2 типу [16]. Втручання у спосіб життя, що сприяє зниженню ваги та збільшенню фізичної активності, слід включати як важливий компонент схем лікування діабету.

Медичні терапевтичні варіанти, спрямовані переважно на контроль глюкози, ідеально додаються до змін способу життя, а не обмінюються ними. На жаль, такі стратегії мають дуже обмежений успіх у контролі рівня глюкози в крові серед людей, що страждають ожирінням, і багато з цих пацієнтів не досягають цілей. Ряд цих ліків, що використовуються для лікування діабету 2 типу, включаючи інсулін, самі по собі можуть призвести до збільшення ваги.

Основною проблемою для лікування діабету 2 типу є необхідність постійного моніторингу та посилення терапії шляхом додавання нових засобів у зростаючих дозах з часом. Американська діабетична асоціація (ADA) та Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD) консенсусно заявляють, що HbA1c 7% (53 ммоль/моль) є закликом до дії [33]. Деякі національні рекомендації, такі як Національний інститут охорони здоров'я та клінічної досконалості Великобританії (NICE) [12], підтримують більш енергійну активізацію глікемічної терапії на ранніх стадіях діабету. NICE використовував HbA1c≥ 6,5% (48 ммоль/моль) для збільшення від монотерапії, але ≥ 7% (53 ммоль/моль) для збільшення до потрійної терапії та далі. Це дуже важливо. В одному дослідженні було проведено рандомізацію людей із діабетом 2 типу та наявними серцево-судинними захворюваннями на дуже інтенсивне лікування, орієнтоване на HbA1c 30 кг/м 2), а також тяжке ожиріння, що супроводжується покращенням супутніх захворювань, таких як діабет 2 типу, гіпертонія та покращення стану здоров'я якість життя [38].

Менш суворий систематичний огляд та метааналіз 621 досліджень, що включали приблизно 135 000 пацієнтів, виявив 103 дослідження, що повідомляють про ремісію клінічних та/або лабораторних проявів діабету [6]. Загалом, 78,1% пацієнтів мали «ремісію» діабету після операції. Серед пацієнтів з діабетом на початковому рівні 62% залишалися в стадії ремісії більше 2 років після операції. Цей огляд мав значні обмеження, оскільки ремісія в основному базувалася на клінічних звітах, а не на HbA1c чи інших біохімічних результатах, а також спостереження за більшістю когорт, погано описаних.

Дослідження шведських пацієнтів із ожирінням чітко продемонструвало профілактику та стійку ремісію діабету 2 типу у групі 2037 р. [7] пацієнтів з важким ожирінням, які обирають баріатричну операцію, порівняно з добре підібраними контролями протягом 2 та 10 років спостереження (Таблиця 2 ).

Таблиця 2

Показники захворюваності та ремісії на дворічний та 10-річний діабет *, проведені шведським дослідженням пацієнтів із ожирінням [7]