Годування недоношених дітей

Забезпечення належного харчування для росту та розвитку є наріжним каменем догляду за недоношеними дітьми. Раннє постнатальне харчування в цей критичний період росту мозку може мати значний вплив на клінічно важливі результати, включаючи довгостроковий нейророзвиток. Нейророзвиток.

Фігура 1

Немовлятам з обмеженням внутрішньоутробного росту не вистачає підшкірного жиру та інших запасів поживних речовин

Недоношені діти, особливо ті, у кого внутрішньоутробно обмежений ріст, мають менше запасів поживних речовин при народженні, ніж недоношені. Крім того, недоношені діти зазнають фізіологічних та метаболічних стресів, які можуть вплинути на їхні харчові потреби, такі як дихальний дистрес або інфекція. Міжнародна група з консенсусом рекомендує харчові потреби для недоношених дітей. Ці рекомендації ґрунтуються на даних досліджень внутрішньоутробного росту та балансу поживних речовин і припускають, що оптимальна швидкість постнатального росту для недоношених дітей повинна бути такою, як у нормальних плодів того самого віку після зачаття. На практиці, однак, ці цільові рівні введення поживних речовин не завжди досягаються, і це може призвести до важливих харчових дефіцитів. Дефіцит.

Таблиця 1

Харчові потреби для недоношених дітей *

• Енергія - 110-20 ккал/кг/добу

• Білок - 3-3,8 г/кг/добу

• Жир - 4,5-6,8 г/кг/добу

• Кальцій - 120-230 мг/кг/добу

• Фосфор - 60-140 мг/кг/добу

Ентеральне годування

Добре немовлята гестаційного віку> 34 тижнів, як правило, здатні координувати смоктання, ковтання та дихання, тому встановлюють годування груддю або пляшкою. У менш зрілих немовлят пероральне годування може бути небезпечним або можливим через неврологічну незрілість або порушення дихання. У цих немовлят молоко можна давати у вигляді безперервної інфузії або у вигляді періодичного болюсу через тонкий катетер для годування, який проходить через ніс або рот у шлунок. Шлунку.

Малюнок 2

Немовлят можна годувати за допомогою шлункового зонда, якщо вони не можуть годувати грудьми або годувати їх у пляшках

Некротизуючий ентероколіт

Основним занепокоєнням при введенні ентеральних кормів (особливо для недоношених, з обмеженим ростом або хворих немовлят) є те, що додаткове фізіологічне навантаження на незрілий шлунково-кишковий тракт може схилити до розвитку некротизуючого ентероколіту. Ризик некротизуючого ентероколіту зворотно залежить від терміну вагітності та маси тіла при народженні. Частота захворювання становить 5-10% у немовлят з дуже низькою масою тіла. Рівень смертності, як повідомляється, постійно перевищує 20%. Довготривала захворюваність може включати суттєві проблеми нейророзвитку, наслідки недоїдання та пов'язаної з ними інфекції під час вразливого періоду росту та розвитку. Розвитку. U

Таблиця 2

Представлені клінічні особливості некротизуючого ентероколіту

• Здуття живота

• Болючість або ригідність живота

• Млявість, гіпотонія або апное

• Печінковий портальний газ на рентгенографії живота

• Інтрамуральний газ (pneumatosis intestinalis) на рентгенографії живота

• Перфорація кишечника

• Кров або слизова в калі

Малюнок 3

Недоношені діти з некротизуючим ентероколітом - синдромом гострого некрозу кишечника невідомої етіології

Більшість недоношених дітей, у яких розвивається некротизуючий ентероколіт, отримували ентеральне харчування. На сьогодні, однак, існує обмежена кількість доказів того, що спосіб годування немовлят, які перебувають у групі ризику, впливає на частоту некротизуючих ентероколітів. Потрібні великі рандомізовані контрольовані дослідження, щоб визначити, чи впливають такі стратегії, як затримка введення молочних кормів або надання лише мінімального ентерального харчування, на клінічно важливі результати для недоношених дітей. Окрім оцінки впливу стратегій годування на короткострокові результати, такі як ріст, та ризик некротизуючого ентероколіту, випробування повинні також визначити, як різні стратегії ентерального годування впливають на смертність та довгостроковий нейророзвиток. Нейророзвиток.

Таблиця 3

Мінімальне ентеральне харчування - основні моменти

• Також називають трофічним годуванням, грунтовкою кишечника, гіпокалорійним годуванням

• Годує незначні поживні речовини ентерального молока (0,5-1,0 мл/годину)

• Покликаний стимулювати постнатальний розвиток шлунково-кишкової системи

• Використовується паралельно із загальним парентеральним харчуванням

• Об'єм ентеральних кормів збільшується через заданий інтервал, як правило, 7-14 днів

Яке молоко?

Грудне молоко людини є рекомендованою формою ентерального харчування недоношених дітей. Молоко може бути від матері немовляти або зціджене молоко від матерів-донорів, які, як правило, є матерями, які народили доношених дітей. Вміст поживних речовин у зцідженому грудному молоці змінюється залежно від стадії лактації, на якій воно збирається. Молоко, зціджене з грудної залози донора, має більш високий вміст калорій та білка, ніж вміст із протилежної грудей (краплинне грудне молоко). Молоко).

Таблиця 4

Типовий харчовий вміст зцідженого грудного молока людини (на 100 мл) *

Молоко, зціджене з годуючих грудейКрапельне молоко, зціджене з протилежних грудей

Енергія (ккал)	73	54
Білок (г)	2.7	1.3
Жир (г)	3.0	2.2
Кальцій (мг)	29	28
Фосфат (мг)	15	14

Грудне молоко людини, особливо донорне грудне молоко, може не забезпечувати постійно всі потреби у поживних речовинах недоношених дітей. Для досягнення цих цілей доступні багатофункціональні зміцнювачі. Збагачення людського молока кальцієм та фосфатом може покращити вміст мінеральних речовин у кістках. Білкові та енергетичні добавки до жіночого молока збільшують швидкість збільшення ваги та зростання голови, принаймні в короткостроковій перспективі. Необхідні довготривалі подальші дослідження, щоб визначити, чи збагачення поживними речовинами жіночого молока покращує результати нейророзвитку недоношених дітей.

Грудне молоко людини не має корисних речовин для недоношених дітей, насамперед завдяки доставці імунозахисних факторів та факторів росту до незрілої слизової оболонки кишечника. Існує кілька доказів того, що у недоношених дітей, які отримують грудне молоко людини замість молока сумішшю, рівень непереносимості їжі та розлад шлунково-кишкового тракту нижчий, а некротизуючий ентероколіт.

Підтримка матерів для зціджування грудного молока

Матері можуть бути дуже стурбовані після передчасних пологів, особливо якщо їх немовля потребує інтенсивної терапії. Хоча годування може сприйматися не як безпосереднє занепокоєння, матері повинні знати, що забезпечення грудним молоком є однією з найважливіших частин догляду за їх немовлям. У країнах, що розвиваються, підтримка матерів у виживленні грудного молока може бути найважливішим втручанням для недоношених дітей. Годування зцідженим жіночим молоком знижує ризик серйозних інфекцій, що є основною причиною захворюваності та смертності новонароджених у недоношених дітей у країнах, що розвиваються. Країн.

Відносний ризик підтвердженого некротизуючого ентероколіту з людським молоком порівняно із сумішшю. Адаптовано за матеріалами McGuire W, Anthony MY. Arch Dis Child 2003; 88: 11-14 [Google Scholar]

Різні ініціативи можуть допомогти матерям, які зціджують грудне молоко:

Раннє обговорення грудного вигодовування

Одночасне вираження обох молочних залоз

Використання електричного насоса

Контакт шкіри з шкірою

Смоктання вже через 32 тижні після зачаття

Постійна підтримка та освіта.

Початок контакту шкіри з шкірою між матір'ю та немовлям (хоча це не завжди можливо протягом тривалих періодів часу з надзвичайно недоношеними немовлятами) може допомогти у зв’язці, виробленні молока та подальшому встановленні грудного вигодовування. Молоко може бути доставлене через шлунковий зонд або годуванням чашкою, поки немовля вчиться смоктати груди. Слід уникати годування з пляшечки, оскільки це може перешкоджати встановленню грудного вигодовування. Годування.

Малюнок 5

Грудне молоко людини може зціджуватися від матері немовляти або від матері-донора

Донорське банку молока

За останні 20 років використання донорського молока для недоношених дітей зменшилось. Ця осінь спричинена занепокоєнням щодо харчової адекватності донорського грудного молока, ресурсів, необхідних для пастеризації та зберігання донорського молока, а також вартості та можливості скринінгу донорів на заражені інфекціями, такими як вірус імунодефіциту людини. У ряді країн було докладено зусиль для відновлення банків донорського молока, які були закриті у 1980-х роках. Економічні дослідження показують, що витрати на цю послугу можуть бути врівноважені потенційними вигодами для здоров’я, пов’язаними з годуванням грудним молоком - наприклад, коротше перебування в лікарні. Лікарні.

Догляд за шкірою сприяє склеюванню та виробленню молока (зліва). Немовляти можна годувати чашечкою (праворуч), поки не буде встановлено грудне вигодовування

Формула молока

Незважаючи на оптимальну підтримку матері, зціджене грудне молоко може бути не завжди доступним. Як альтернативу, недоношених дітей можна годувати різними штучними молочними сумішами, переважно модифікованим коров’ячим молоком. Загалом, це можуть бути «термінові» суміші (засновані на складі зрілого грудного молока) або збагачені калоріями, білками та мінералами «недоношені» суміші (розроблені для підтримки швидкості внутрішньоутробного нарощування поживних речовин). Існують деякі докази того, що годування дуже недоношених новонароджених молоком із недоношених молочних сумішей збільшує швидкість збільшення ваги та зростання голови, принаймні в короткостроковій перспективі, та покращує деякі результати нейророзвитку. Немає жодних доказів того, що годування недоношених немовлят сумішшю з багатоланцюговими поліненасиченими жирними кислотами є корисним. Корисний.

Таблиця 5

Типовий вміст збагаченого поживними речовинами молока передчасної суміші порівняно зі стандартною формулою (на 100 мл) *

Формула для недоношенихФормула терміну

Енергія (ккал)	80	67
Білок (г)	2.0	1.4
Жир (г)	4.5	3.6
Кальцій (мг)	77-110	39-66
Фосфат (мг)	33-63	27-42

Парентеральне харчування

Дуже недоношені діти, які часто мають відносно затримку спорожнення шлунка та перистальтику кишечника, можуть повільно переносити введення шлункового корму. Цим немовлятам може знадобитися внутрішньовенне харчування під час встановлення ентерального харчування або коли ентеральне харчування неможливе - наприклад, через нестабільність дихання, непереносимість корму або серйозні шлунково-кишкові захворювання. Захворювання.

Таблиця 6

Ускладнення загального парентерального харчування

Ускладнення, пов’язані з катетером

• Бактеріємія (стафілококова)

• Інвазивна грибкова інфекція

• Тромбоз

• Екстравазаційні травми

• Тампонада серця

Метаболічні ускладнення

• Холестатична жовтяниця

• Гіперглікемія або глікозурія

• Нестача або надлишок вітамінів

• Гіперамонемія

Загальне парентеральне харчування складається з розчину глюкози та амінокислот з електролітами, мінералами та вітамінами, а також жиром як основним небілковим джерелом енергії. Розчини зазвичай готують у спеціалізованій аптеці, щоб мінімізувати ризик мікробного забруднення. Інфекція крові є найпоширенішим важливим ускладненням використання парентерального харчування. Доставка розчину через центральний венозний катетер, а не периферичний катетер, не пов’язана з вищим ризиком зараження. Екстравазаційна травма є основною проблемою, коли парентеральне харчування здійснюється через периферичну канюлю. Підшкірна інфільтрація гіпертонічного та подразнюючого розчину може спричинити місцеві виразки шкіри, вторинну інфекцію та утворення рубців. Рубцювання.

Малюнок 8

Екстравазаційна травма може статися, коли для доставки розчину для парентерального харчування використовується периферична канюля

Харчування після виписки з лікарні

Більшість недоношених дітей, і особливо дуже недоношених, мають накопичений дефіцит харчування, коли їх виписують із лікарні. Добавки заліза та вітамінів необхідні до досягнення немовлятами щонайменше шести місяців, особливо якщо вони харчуються лише грудним молоком. Білкове та енергетичне молоко, збагачене енергією, може покращити прискорене зростання, принаймні в короткостроковій перспективі. Це може мати особливе значення для немовлят з додатковими метаболічними потребами, такими як ті, що викликані хронічними захворюваннями легенів. Потрібні подальші дослідження, щоб визначити, чи слід зміцнювати грудне молоко після виписки немовляти.

Висновок

Управління харчуванням недоношених дітей може мати великий вплив на ріст і розвиток. Доступні різні стратегії годування, включаючи використання зцідженого материнського молока, донорського жіночого молока, підсилювачів грудного молока, адаптованих молочних сумішей та загального парентерального харчування. Для багатьох з цих втручань бракує надійних даних. Потрібні великі, прагматичні рандомізовані контрольовані дослідження для оцінки впливу низки цих стратегій годування на клінічно важливі результати для недоношених дітей.

Примітки

Це восьма з серії 12 статей

Джіні Хендерсон - медсестра новонароджених у відділенні інтенсивної терапії новонароджених лікарні та медичної школи Ninewells, Данді.

ABC передчасних пологів під редакцією Вільяма Макгуайра, старшого викладача медицини новонароджених, Інститут здоров'я дитини Тейсайду, лікарні та медичної школи Ninewells, Університет Данді; та Пітер У. Фоулі, педіатр-консультант, лікарня та медична школа Перту в Королівській лікарні та медичній школі в Ніневелсі, Данді. Серія вийде у вигляді книги навесні 2005 року.

Конкуруючі інтереси: Про конкуруючі інтереси WMcG дивіться першу статтю серії.

Фотографії, на яких зображена жінка, яка зціджує грудне молоко, контакт зі шкірою до шкіри та годування чашкою, надані Агентством сприяння здоров’ю для Північної Ірландії.