Асцит

Резюме

Асцит - це ненормальне накопичення рідини в порожнині очеревини та поширене ускладнення захворювань, що мають портальну гіпертензію (наприклад, цироз печінки, гостра печінкова недостатність) та/або гіпоальбумінемія (наприклад, нефротичний синдром). Інші стани, що призводять до асциту, включають хронічну серцеву недостатність, вісцеральне запалення (наприклад, панкреатит) та злоякісні пухлини. Клінічні особливості включають прогресуюче розтягнення живота, зміну тупості та позитивний тест рідинної хвилі. У рідкісних випадках асцит може бути пов’язаний з болем у животі. За адекватною клінічною оцінкою слід проводити візуалізацію (наприклад, УЗД), яка допомагає виявити навіть дуже малі кількості асцитичної рідини в порожнині очеревини. Якщо початок асциту спонтанний або походження незрозуміле, може бути проведений парацентез черевної порожнини та оцінка асцитичної рідини (тобто для визначення зовнішнього вигляду, складу). Лікування включає лікування основного захворювання на додаток до обмеження натрію та діуретичної терапії. Сильний або рефрактерний асцит може вимагати терапевтичного абдомінального парацентезу. Важким ускладненням є спонтанний бактеріальний перитоніт.

Етіологія

Етіологію можна визначити, використовуючи градієнт альбуміну сироватки та асциту (SAAG) на основі закону Шпака.
Розрахунок: SAAG = (рівні альбуміну в сироватці крові) - (рівні альбуміну в асцитовій рідині)

Високий асцит SAAG

≥ 1,1 г/дл (застарілий термін: транссудат)

Низький асцит SAAG

Список літератури: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Клінічні особливості

Прогресуюче розтягнення живота
Тест рідинної хвилі: хвиля, що виникає при постукуванні однією стороною живота у пацієнта в положенні лежачи на спині; ця хвиля буде передаватися на інший бік через асцитичну рідину.
Змінна тупість: зміна резонансу з тупого на тимпанічний резонанс при переході пацієнта з положення лежачи на боці в бічному декубітусі .
Можуть бути болі в животі
Грижі черевної стінки (наприклад, пупкові, пахові або розрізні грижі)
Периферичні або генералізовані набряки
Симптоми, пов’язані зі збільшенням здуття живота
- Рання ситість
- Збільшення ваги
- Задишка
- Особливості гіпотрофії; діарея
Ознаки основного захворювання
- Збільшена печінка, жовтяниця, ангіома павука, долонна еритема: хронічне захворювання печінки
- Підвищений яремний венозний тиск: серцева недостатність
- Вузол Вірхова; і втрата ваги: злоякісна пухлина у верхній частині живота

Список літератури: [3] [8] [9]

Підтипи та варіанти

Хілозний асцит
- Визначення: збір лімфи в черевній порожнині, який характерно багатий на тригліцериди і має молочний вигляд
- Етіологія: злоякісні новоутворення (наприклад, лімфома), цироз печінки або інші лімфатичні розлади (наприклад, лімфатична гіперплазія), що призводять до збільшення вироблення лімфи
Кривавий асцит
- Визначення: асцитова рідина з еритроцитами> 50000 мм 3
- Етіологія: може бути спонтанною (наприклад, злоякісна маса, що розмивається в судини) або ятрогенною (наприклад, після парацентезу або біопсії у пацієнтів з цирозом)

Діагностика

Клінічна хімія
- Дилюційна гіпонатріємія в результаті перезволоження, незважаючи на нормальну або підвищену концентрацію натрію (див. Електролітний дисбаланс натрію)
- Гіпоальбумінемія
Візуалізація
- УЗД (найкращий початковий тест): Надійне виявлення навіть менших кількостей асцитичної рідини: нижня межа виявлення прибл. 30 мл
- комп'ютерна томографія
  - Ізодензні ділянки рідини в нижній частині живота
  - Рідина також може знаходитися навколо печінки, селезінки та боків (наприклад, перигепатична, задня підпечінкова, прямокишкова сумка)

Діагностичний парацентез, керований ультразвуком
- Показання: вперше діагностований асцит, погіршення асциту або підозра на ускладнення.
Аналіз асцитичної рідини
- Зовнішній вигляд і колір
- Кількість клітин та їх диференціація
- Альбумін і загальний білок
- ЛДГ
- Плями за Грамом та посіви мікробів
- Кислотостійкий мазок на палички, посів мікобактерій, НААТ та рівень аденозиндезамінази при підозрі на туберкульоз
- Цито патологія

(Раніше називався транссудат)

Асцит через інші причини (SAAG)

(Раніше називався ексудат)

Пам’ятайте, яйця, такі як “яєчні судати” (ексудати), містять багато білка.

Лікування

Загальні заходи

Лікування основного захворювання (наприклад, використання антикоагулянтів у разі тромбозу або туберкулостатиків у разі туберкульозного перитоніту)
Обмеження натрію
Регулярний контроль ваги
Обмеження води або уникнення перезволоження

Діуретична терапія

Показання
- Портальний гіпертонічний асцит: зазвичай чуйний; може лікуватися так само, як асцит, викликаний цирозом печінки (див. лікування цирозу).
- Непортальний гіпертонічний асцит (ексудат): зазвичай не ефективний; тому важливо зосередитись на лікуванні основного захворювання!
Підхід
- Спіронолактон
- Додатково, або у випадку масивного асциту: петльові діуретики
Регулярний контроль калію та креатиніну під час терапії діуретиками

Діуретики слід застосовувати з обережністю у випадках важкої гіпонатріємії, печінкової енцефалопатії або погіршення функції нирок!

Лікування тугоплавкого асциту

Показання: неадекватна реакція на діуретики, часті рецидиви або коли протипоказана терапія діуретиками
Процедури
- Терапевтичний парацентез великого обсягу
- Транс'югулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS)

Ускладнення

Спонтанний бактеріальний перитоніт (інфекція асцитичної рідини): болісні відчуття в животі, лихоманка, зміна психічного стану

Перерахуємо найважливіші ускладнення. Вибір не є вичерпним.

Пов’язана однохвилинна телеграма

Однохвилинна телеграма 11-2020-3/3: Урок добре вивчений, але так легко забути?

Вас цікавлять новітні медичні дослідження, перегонені до однієї хвилини? Підпишіться на одноминутну телеграму в розділі "Поради та посилання" нижче.