Черевний ключ

Найшвидший двигун для аналізу живота

  • Додому
  • Увійти
  • Зареєструйтесь
  • Категорії
    • ПЕРЕДАЧНА МЕДИЦИНА
    • ГЕПАТОПАНКРЕАТОБІЛІЯР
    • ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
    • ШЛУНКОВО-кишкова хірургія
    • ЗАГАЛЬНІ
    • НЕФРОЛОГІЯ
    • УРОЛОГІЯ

  • Про
  • Золоте членство
  • Більше посилань
    • Черевний ключ
    • Ключ від анестезії
    • Основниймедичний ключ
    • Отоларингологія та офтальмологія
    • Кістково-м’язовий ключ
    • Neupsy Key
    • Медсестра Ключ
    • Акушерська, гінекологічна та дитяча
    • Онкологія та гематологія
    • Пластична хірургія та дерматологія
    • Клінічна стоматологія
    • Ключ радіології
    • Грудний ключ
    • Ветеринарна медицина
  • Зв'язок
  • Стоматологічний ключ
Меню

ГЛАВА 116 Апендицит

Перша анатомічна згадка про апендикс була зроблена Леонардо да Вінчі на початку 15 століття. Перший чітко впізнаваний випадок захворювання на апендицит був зафіксований у 1711 році німецьким хірургом Лоренцом Хайстером1, але лише через 25 років перший запалений апендикс видалив Клавдій Амянд, сержант-хірург королеви Анни, короля Георга I, і король Георг II. Аміанд прооперував 11-річного хлопчика з перфорованим відростком у грижі мошонки, яку він зміг висікти та відновити відповідно. 2 Протягом 18-го та 19-го століть переважала медична думка, що гострий біль у животі та запалення нижнього квадранта є наслідком запалення сліпої кишки або навколишніх тканин. Сучасний опис патофізіології апендициту та ролі апендикса при гострих абдомінальних синдромах датується 1886 роком, коли Реджинальд Фітц представив документ Медичному товариству Массачусетсу, в якому він ввів термін апендицит і визнав раннє хірургічне втручання як його відповідне лікування . 1

Майже століттям пізніше перший лапароскопічний підхід до апендектомії був описаний Куртом Семмом 4, а з розвитком транслюмінальної ендоскопічної хірургії природного отвору (ПРИМІТКИ) про першу успішну трансвагінальну апендектомію повідомили Сантьяго Горган та Марк А. Таламіні на початку 2009 року. 5

Апендицит - найпоширеніша гостра надзвичайна ситуація на животі, яка спостерігається у розвинених країнах. Рівень захворюваності на апендицит у США для всіх вікових груп становить 11/10 000 осіб на рік, 6 і подібні показники відзначаються в інших розвинених країнах. Незрозуміло, що рівень апендициту в десять разів нижчий у багатьох менш розвинених африканських країнах. 7 Частота захворюваності досягає максимуму у віці від 15 до 19 років - 48,1/10 000 населення на рік і падає до приблизно 5/10 000 населення на рік до 45 років, після чого вона залишається незмінною. 6 Чоловіки піддаються більшому ризику, ніж жінки, із співвідношенням випадків захворювання у більшості серій 1,4: 1. Ризик розвитку апендициту протягом життя оцінюється у 8,6% у чоловіків та 6,7% у жінок. 6

Щороку в Сполучених Штатах роблять приблизно 250 000 апендектомій; дані більшості розвинених країн свідчать про те, що захворюваність на апендицит зменшується. Між 1989 і 2000 рр. В англійському дослідженні 8 було відзначено зниження загальної частоти апендициту на 15% 8; подібні тенденції відзначені в Канаді та Греції. 9, 10 Однак одна стаття припускає, що принаймні в США кількість апендектомій, що виконуються при гострому апендициті, збільшується з 1995 року. абдомінальна хірургія.

Хоча права товста кишка зафіксована в заочеревині, апендикс і сліпа кишка мають більш мінливе положення всередині живота. Положення апендикса залежить від ряду факторів: ступеня спускання сліпої кишки та фіксації очеревини, конфігурації сліпої кишки, довжини апендикса, пов’язаних спайок та середовища існування людини. 13 Зазвичай місце розташування апендикса описується як ретроцекальне, тазове, субцекальне або параілеальне (рис. 116-1). Положення апендикса має важливе клінічне значення: Наприклад, класичне прогресування симптомів вимагає подразнення тім'яної очеревини рухливим апендиксом; 60% людей мають ретроцекальний або тазоподібний апендикс, що призводить до атипової клінічної форми гострого апендициту.

апендицит

(Від Buschard K, Kjaeldgaard A: Дослідження та аналіз положення, фіксації, довжини та ембріології червоподібного відростка. Acta Chir Scand 1973; 139: 293).

Класичну поверхневу анатомію червоподібного відростка описав Макберні в 1889 році, і, як уже згадувалося раніше, точка МакБерні розташована на стику бічної та середньої третин лінії, проведеної від правого переднього верхнього клубового відділу хребта до пупка. 4 Класично це маркування поверхні було важливим як для діагностики, так і для лікування гострого апендициту; однак слідчі показали, що апендикс знаходиться менш ніж у 50% випадків від точки МакБерні. 14 Ця анатомічна знахідка допомагає пояснити, чому біль або болючість, розташовані в точці МакБерні, виявляються не у всіх випадках апендициту.

Незважаючи на понад 100 років навчання, досі немає єдиного пояснення всіх випадків апендициту. Класична гіпотеза полягає в тому, що перекриття просвіту апендикса фекалітом або лімфоїдною гіперплазією призводить до підвищення внутрішньосвіткового тиску, що в свою чергу призводить до венозної гіпертензії, ішемії стінки апендикса та подальшої бактеріальної інвазії апендикса з некрозом та перфорацією. Експериментальні дані на моделях тварин існують на підтвердження цієї гіпотези етіології гострого апендициту. 16 Однак ця гіпотеза пояснює не всі випадки апендициту. Ретельний огляд патологічних серій показує, що непрохідність просвіту виявляється в меншості випадків. Фекаліти присутні лише у 8% - 44% випадків гострого апендициту, причому більшість серій в нижньому кінці діапазону, 15, 17, а лімфоїдна гіперплазія частіше зустрічається у незапалених відростках, ніж при гострому апендициті. 18 Інші причини непрохідності просвіту, такі як сторонні тіла, пухлини та волокнисті смуги, є рідкістю. Пряме вимірювання внутрішньосвіткового тиску при апендектомії при апендициті виявляє підвищений тиск лише в меншості випадків. 19

Додаткова підтримка ролі інфекції в етіології апендициту міститься у двох рядках епідеміологічних доказів. Перший заснований на гігієнічній теорії апендициту, яку відстоював Баркер у середині 1980-х. 22 Відповідно до цієї гіпотези, зміни санітарії, пов’язані з Промисловою революцією, призвели до зменшення кількості кишкових інфекцій у немовлят з подальшим зниженням імунітету до тих самих інфекцій у дитинстві та молодому зрілому віці. Вважалося, що придбання цих інфекцій у подальшому житті схиляє людей до апендициту, що пояснює зростання рівня захворюваності на апендицит у першій половині 20 століття. Зниження загальної частоти кишкових інфекцій протягом останньої половини 20 століття пояснює загальне зниження апендициту. Другий рядок епідеміологічних доказів, що підтверджують роль інфекції в етіології апендициту, - це сезонні розбіжності захворюваності на апендицит та виникнення часових та просторових скупчень апендициту, що є обома ознаками інфекційних захворювань. 23 Важливо визнати, однак, що жоден конкретний збудник інфекції не був пов'язаний з усіма випадками апендициту, що припускає, що зараження не є цілою історією.

Іноді діарея спостерігається рано при апендициті, але це нечасто. Протягом 4-12 годин з моменту появи болю більшість пацієнтів також відзначають нудоту, анорексію, блювоту або деяку комбінацію цих трьох симптомів. Нудота, як правило, легка і середня, і у більшості пацієнтів спостерігається лише кілька епізодів блювоти. Якщо блювота є основним симптомом, слід поставити під сумнів діагноз апендициту. Подібним чином блювота, що виникає до появи болю, повинна підказувати інші діагнози. 27 Багато пацієнтів відзначають легку лихоманку або озноб; сильні лихоманки або суттєва суворість рідкісні. Біль у животі пацієнта, як правило, посилюється, і характерний зсув болю в правий нижній квадрант відбувається протягом 12 - 24 годин. Характер болю стає ниючим і більш локалізованим. Локалізація болю в правому нижньому квадранті є цінною знахідкою, коли вона присутня і спостерігається у більш ніж 80% пацієнтів з апендицитом. 27

При фізичному огляді більшість пацієнтів виявляються злегка хворими. Тахікардія нечаста при простому апендициті, але може спостерігатися при ускладненому апендициті. Більшість пацієнтів з простим апендицитом мають температуру менше 100,5 ° F; температура вище 100,5 ° F найчастіше асоціюється з перфорованим або гангренозним апендицитом. 17 Пацієнти з апендицитом, як і інші пацієнти з перитонітом, як правило, лежать нерухомо, а не рухаються. Ніжність і жорсткість правого нижнього квадранту, як добровільна, так і мимовільна, є загальними висновками. Локалізована болючість правого нижнього квадранту є важливою знахідкою, коли вона присутня, але її відсутність не виключає апендициту. Існує безліч методів для виявлення локалізованого перитоніту правого нижнього квадранта, включаючи ознаку кашлю (наявність точкової болючості при кашлі), болючість при перкусії та офіційне виявлення болючості при відскоку. Незважаючи на те, що всі ці методи досить чутливі, одне невелике дослідження показало, що болісність відскоку є найбільш точним предиктором локалізованого перитоніту, пов'язаного з апендицитом. 28

Діагноз апендициту у літніх пацієнтів також може бути проблемою. У людей похилого віку класичний характер міграції болю, болючості в правому нижньому квадранті, лихоманки та лейкоцитозу спостерігається лише у 15–30% випадків. 30, 32 Пацієнти літнього віку також, як правило, звертаються до лікаря у відстрочені терміни щодо молодих пацієнтів. З усіх цих причин частота ускладнень та перфорації може становити до 63% у пацієнтів старше 50 років. 33

Виявлення апендициту під час вагітності також пов'язане з атиповим клінічним проявом, особливо на пізніх термінах вагітності. В одній серії лише 57% вагітних із апендицитом мали класичне прогресування болю. 34 Нудота та блювота, як правило, частіше зустрічаються у вагітних із апендицитом, але вони також часто зустрічаються під час нормальної вагітності. Лихоманка та лейкоцитоз рідше спостерігаються у вагітної жінки, ніж у інших груп пацієнтів, і значення лейкоцитозу затемнено фізіологічним лейкоцитозом вагітності. Хоча правобічні болі в животі і болючість виявляються у більш ніж 90% вагітних із апендицитом, біль знаходиться в правому нижньому квадранті лише в 75% випадків. 34

Пацієнти з ослабленим імунітетом в цілому та, зокрема, хворі на СНІД, представляють складну групу для діагностики апендициту. Біль у животі спостерігається у 12% - 45% хворих на СНІД з апендицитом. Діапазон діагнозів, відповідальних за цей біль, значно більший, ніж у пацієнтів без ВІЛ, і включає опортуністичні інфекції та злоякісні новоутворення, хоча в більшості випадків біль пов'язаний з діагнозом, не пов'язаним з ВІЛ. 35 Дослідження показують, що апендицит частіше трапляється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, ніж у ВІЛ-негативних пацієнтів, і захворюваність зростає в чотири рази. 36 Хоча у пацієнтів зі СНІДом зазвичай спостерігаються класичні симптоми апендициту, часто в анамнезі є хронічні болі в животі. Діарея також є більш поширеним симптомом апендициту у ВІЛ-позитивних пацієнтів, і лейкоцитоз є відносно рідким. Зниження кількості CD4 пов’язане із затримкою надання медичної допомоги та збільшенням частоти перфорації. 37 Незважаючи на проблеми діагностики апендициту у хворих на ВІЛ, результати хірургічного втручання при відповідному лікуванні є досить хорошими; найбільша на сьогодні серія не мала смертності та 13% ускладнень, що порівнянно з результатами у пацієнтів без ВІЛ. 37

КТ, комп’ютерна томографія; RLQ, правий нижній квадрант; ЗПСШ, венеричні захворювання; WBC, лейкоцити.

Лабораторні результати при гострому апендициті включають різноманітні маркери гострого запалення. Підвищений вміст лейкоцитів у діапазоні від 11000 до 17000/мм 3 спостерігається приблизно у 80% пацієнтів, але специфічність цього висновку щодо гострого апендициту порівняно з іншими причинами гострого болю в животі є поганою. 38 Підвищена частка гранулоцитів у загальній кількості білого або загальна кількість нейтрофілів (зсув вліво) також спостерігається у переважної більшості пацієнтів з апендицитом, але не є специфічною для апендициту. Вважається, що 38 С-реактивний білок (СРБ), реагент гострої фази, що синтезується печінкою, підвищується протягом 12 годин після розвитку гострого запального процесу. Хоча СРБ підвищений у 50% - 90% випадків апендициту, СРБ є неспецифічним, коли застосовують граничні значення від 5 до 25 мг/л. 39 Аналіз сечі часто проводять у пацієнтів з гострим апендицитом, щоб виключити інфекції сечовивідних шляхів, але легкі відхилення, як піурія, так і гематурія, спостерігаються приблизно в 50% випадків апендициту. 40

Значення лабораторних досліджень для діагностики гострого апендициту було предметом дискусій. У пацієнтів із класичним викладенням в анамнезі та фізикальним обстеженням багато авторів вважають, що додаткових відомостей можна отримати в результаті лабораторних досліджень. Однак, коли розглядаються всі випадки апендициту, проте, було показано, що додавання лабораторних досліджень, таких як WBC, зсув вліво та CRP, покращує точність діагностики. 41 Якщо клінічні дані порівнюють із маркерами запалення, маркери запалення є сильнішими провісниками апендициту, ніж індивідуальний анамнез чи фізичні дані. Пряме порівняння лейкоцитів та СРБ свідчить про те, що загальний показник лейкоцитів або загальної кількості гранулоцитів є більш чутливим та точним, ніж СРБ, для виявлення гострого апендициту. 39, 41 Діагностична ефективність запальних маркерів ще краща при виявленні пацієнтів з перфорованим апендицитом.

Традиційно для пацієнтів із підозрою на гострий апендицит роль рутинних візуалізаційних досліджень відсутня. Як зазначено в класичному тексті Рання діагностика гострого живота Коупа, "надмірна залежність від лабораторних досліджень та рентгенологічних досліджень дуже часто вводить клініциста в оману, особливо якщо анамнез та фізичне обстеження менш старанні та повні". 28, 27 У 50% - 60% випадків діагностика апендициту не вимагає візуалізаційних досліджень і може бути поставлена ​​лише на клінічних підставах. 42, 43 Коли діагноз менш визначений, для підтвердження або виключення діагнозу гострого апендициту використовуються різноманітні візуалізаційні тести: прості плівки живота, УЗД черевної порожнини, радіонуклідні скани та комп’ютерна томографія черевної порожнини та тазу (КТ).