Абсцес печінки

I. Що повинен знати кожен лікар.

Абсцеси печінки можна широко класифікувати за причинним фактором на амебічні або піогенні, що має важливе значення для діагностики та лікування для кожного. Піогенні абсцеси найчастіше зустрічаються або виникають або через місцеве поширення від внутрішньочеревної інфекції, або від гематогенного поширення, як правило, від інфекції легенів Klebsiella.

Більшість гнійних абсцесів спричинені мікромікробною кишковою флорою на тлі гепатобіліарної хвороби або внутрішньочеревної інфекції і часто проявляються лихоманкою, болями в животі, нудотою та нездужанням. Навпаки, первинні абсцеси печінки Klebsiella pneumoniae є мономікробними та протікають без супутньої гепатобіліарної хвороби. Вважається, що вони розвиваються шляхом гематогенного поширення внаслідок первинної легеневої інфекції і найчастіше виявляються у пацієнтів з діабетом.

Амебічний абсцес печінки є наслідком прийому всередину Entamoeba histolytica, присутнього при фекальному забрудненні їжі, як правило, у країнах, що розвиваються. Ці найпростіші паразити мігрують до печінки через ворітну вену.

II. Діагностичне підтвердження: Ви впевнені, що у Вашого пацієнта є абсцес печінки?

A. Історія Частина I: Розпізнавання зразків:

Діагностика абсцесу печінки вимагає високого показника підозри, оскільки більшість симптомів неспецифічні. Сюди входять лихоманка, біль у животі, втома та нудота, при цьому лихоманка є найпоширенішим симптомом, що спостерігається приблизно у 90% випадків гнійних абсцесів.

Пацієнти з гнійними абсцесами печінки, як правило, більш жовтяничні та потенційно септичні в порівнянні з пацієнтами з амебічними абсцесами печінки.

Рідко у пацієнтів з абсцесами печінки клебсієли (KLA) також можуть бути ознаки метастатичної інфекції, такі як ендофтальміт, менінгіт, абсцес мозку та септичні емболи в інші органи. Клінічні прояви, пов'язані з віддаленою дисфункцією органів на тлі бактеріємії Klebsiella pneumoniae, повинні сприяти оцінці функції печінки.

Амебічні абсцеси печінки зазвичай гостро проявляються при 1-2-тижневій температурі та болях у правому верхньому квадранті живота; однак у деяких пацієнтів, які повертаються з ендемічних районів, були описані більш підгострі до хронічних прояви, що проявляються втомою, субфебрильною температурою та втратою ваги. Попередня діарея описана лише приблизно у 30% пацієнтів.

B. Історія Частина 2: Поширеність:

Абсцеси печінки - найпоширеніший вісцеральний абсцес, щорічна захворюваність становить приблизно 2,3 випадки на 100 000 осіб.

Полімікробні абсцеси печінки спостерігаються у хворих на перитоніт після розриву внутрішньочеревного віску або безпосереднього поширення від жовчовивідних інфекцій, причому до половини випадків вони мають основне захворювання жовчовивідних шляхів. Фактори ризику включають діабет, гепатобіліарні та підшлункові захворювання та попередню трансплантацію печінки.

Абсцеси печінки клебсієли найбільш поширені в азіатських популяціях і часто виникають в умовах погано контрольованого діабету.

Амебічний абсцес печінки слід враховувати у недавніх подорожей до ендемічних районів, серед яких Індія, Африка, Мексика, Центральна та Південна Америка. Незважаючи на однакову поширеність амебіазу товстої кишки, амебічні абсцеси печінки у 7-10 разів частіше зустрічаються у дорослих чоловіків, найчастіше в четвертому та п'ятому десятиліттях.

C. Історія Частина 3: Конкуруючі діагнози, які можуть імітувати абсцес печінки.

Піогенні абсцеси печінки потрібно відрізняти від печінкових кіст та пухлин. Історія та фізикальний огляд дадуть підказки для діагнозу, оскільки гнійні абсцеси печінки гостро або підгостро виникають і пов’язані із системними скаргами, такими як лихоманка та біль у животі. Метастатична хвороба печінки часто виявляється за допомогою візуалізації, що призводить до подальших тестів візуалізації під час пошуку первинного.

Гідатидні кісти печінки, спричинені проковтуванням личинкової форми солітера Echinococcus granulosis, рідкісні в США. У пацієнтів з гідатидними кістами зазвичай спостерігається гепатомегалія на відміну від болю або лихоманки; однак, гідатидні кісти, особливо великі, можуть прорватися в жовчне дерево, що призведе до холангіту та панкреатиту.

D. Результати фізичного обстеження.

Ознаки абсцесу печінки неспецифічні, але більшість пацієнтів гарячкові при предлежанні. Важка форма захворювання може проявлятися із більш системним ураженням, включаючи важкий сепсис. Приблизно у половини пацієнтів спостерігається болючість правого верхнього квадранту, гепатомегалія або жовтяниця.

E. Які діагностичні тести слід проводити?

1. Які лабораторні дослідження (якщо такі є) слід призначити, щоб допомогти встановити діагноз? Як слід інтерпретувати результати?

Початкова лабораторна робота повинна включати загальний аналіз крові (CBC), тести функції печінки (LFT) та посіви крові. Лейкоцитоз часто спостерігається при ТГС. Пацієнти з гнійним абсцесом зазвичай мають підвищену лужну фосфатазу, а рівень білірубіну та аспартатамінотрансферази спостерігається рідше. Пацієнти з амебічним абсцесом печінки, як правило, мають нормальну лужну фосфатазу. Посіви крові слід брати, оскільки вони є позитивними у понад половини пацієнтів.

Після рентгенологічного підтвердження абсцесу печінки рідину слід аспірувати та протестувати за допомогою грамових плям, а також аеробних та анаеробних культур.

При підозрі на Entamoeba histolytica слід отримувати культури стільця; однак амеби виявляються лише у приблизно 18% пацієнтів. Необхідно також отримати антитіла до сироватки крові, і вони можуть бути виявлені у 92-97% пацієнтів при надходженні (хоча антитіла зберігаються протягом багатьох років і виключають діагностику гострої інфекції у пацієнтів, які проживають у районах високої поширеності). Аспірація амебічного абсцесу печінки зазвичай не проводиться, якщо немає занепокоєння щодо неминучого розриву або неадекватної реакції на терапію. Якщо проводиться аспірація, аспірований матеріал складається з некротичних гепатоцитів і описується як такий, що має вигляд «пасти анчоуса». Види ентамеби рідко ідентифікуються з аспірату. Це на відміну від більш поширеного полімікробного аспірату абсцесу печінки, який зазвичай містить організми, які легко ідентифікувати на грамовій плямі.

Серологічне дослідження за допомогою ІФА застосовується, коли враховується наявність ехінококової кісти.

2. Які дослідження зображень (якщо такі є) слід замовити, щоб допомогти встановити діагноз? Як слід інтерпретувати результати?

Ультразвукове дослідження правого верхнього квадранта та комп’ютеризована томографія черевної порожнини (КТ) є найкращими методами візуалізації. КТ живота зазвичай показує збір рідини з оточуючими набряками. Також може спостерігатися підвищена права півкуля. Абсцеси печінки Klebsiella pneumoniae, як правило, мають більш твердий вигляд і, як правило, поодинокі.

Для порівняння, пухлини зазвичай мають твердий вигляд і можуть кальциновуватися. Кісти описуються як добре розмежовані, наповнені рідиною структури без оточуючих набряків і не посилюються з контрастом. Метастази з аденокарциноми, як правило, множинні.

Ехінококові кісти зазвичай гладкі, круглі і практично не відрізняються від доброякісних кіст.

F. Надмірно використані або «витрачені» діагностичні тести, пов’язані з цим діагнозом.

Рентген черевної порожнини погано допомагає оцінити абсцес печінки. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) та теговане сканування білих кров’яних тілець, як правило, не потрібні для діагностики абсцесу печінки.

III. Управління за замовчуванням.

Візьміть культури периферичної крові

Перевірте загальний аналіз крові, основну метаболічну панель та тести функції печінки

УЗД RUQ або КТ черевної порожнини

Черезшкірна рентгенологічна аспірація