П’ять пунктів дій для покращення точності кодування HCC та регулювання ризиків за допомогою Analytics

У міру збільшення кількості учасників у програмах Medicare Advantage організації охорони здоров’я повинні мати можливість передбачити майбутні фінансові ресурси в галузі охорони здоров’я та передбачити відповідне відшкодування для лікарів. Модель коригування ризику за категорією ієрархічних станів (HCC) використовується CMS для оцінки прогнозованих витрат для бенефіціарів Medicare Advantage, а результати безпосередньо впливають на відшкодування витрат, які отримують медичні організації. Модель коригування ризиків HCC була спочатку впроваджена в 2004 році, але стає все більш поширеною, оскільки моделі оплати на основі вартості набувають популярності.

Модель HCC призначає Коефіцієнт коригування ризику (RAF) кожному пацієнту Medicare як вимірювання ймовірних витрат, який потім використовується для коригування капітальних виплат для пацієнтів, зареєстрованих у планах Medicare Advantage. За даними Американської академії сімейних лікарів, «ієрархічне кодування категорії стану допомагає повідомити про складність пацієнта та скласти картину цілого пацієнта», допомагаючи належним чином виміряти якість та ефективність витрат. Отже, точне кодування HCC та коригування ризику можуть мати значний вплив на фінансову спроможність організацій охорони здоров’я та надання медичної допомоги.

Складність моделі HCC та коригування ризиків

CMS вимагає, щоб організації, що постачають послуги, щороку визначали всі кваліфікаційні умови. Документація, пов’язана з неспецифічним діагнозом, а також неповна документація негативно впливає на відшкодування. Організації охорони здоров’я, які оптимізують свої EMR, дані, аналітику та освіту, можуть забезпечити більш якісне документування допомоги пацієнтам із хронічними захворюваннями, що призведе до більш точного кодування коригування ризику HCC та більш відповідної компенсації за якісну допомогу.

Кількість бенефіціарів Medicare Advantage продовжувала зростати протягом останніх десяти років, і приблизно кожен третій бенефіціар Medicare зараз включений у план Medicare Advantage. Як і у випадку з будь-якою новою ініціативою, кодування HCC не є інтуїтивним, однак точне кодування HCC необхідно медичним організаціям, щоб отримати справедливу компенсацію. Нижче наведено кілька основних моментів, які слід знати про складність моделі CMS HCC та використання коригування ризику:

CMS вимагає зустрічі кожного календарного року та діагностики APRN, PA або лікаря.
Документація повинна бути точною та підтверджувати діагноз.
Деякі коди мають значення RAF. Деякі ні. Підвищений ступінь тяжкості зазвичай не збільшує коефіцієнт коригування ризику (RAF).
Коди HCC не завжди інтуїтивно зрозумілі. Лікарі можуть вимагати підтримки прийняття рішень.
Коди HCC є адитивними, а деякі мають мультиплікатори.
Складність/тяжкість населення впливає на оплату в багатьох контрактах Medicare.
RAF використовується для порівняльного аналізу якості та безпеки.
RAF забезпечує ідентифікацію та стратифікацію для ведення пацієнтів.

Вплив відповідного кодування HCC

Незважаючи на те, що модель оплати не є інтуїтивною, з часом здатність організації ефективно працювати в рамках цієї моделі повинна зростати. Наприклад, на малюнку 1 нижче в таблиці наведено зразки даних про пацієнта 76-річної пацієнтки з оцінкою RAF 0,448. Два варіанти показують, як різні діагнози змінюють оцінку ризику пацієнта, і, як результат, щорічний внесок учасника.

У першому варіанті пацієнт показує діагноз ожиріння, у якого показник ризику HCC дорівнює нулю. У другому варіанті пацієнт демонструє діагноз захворюваності на ожиріння з ІМТ 42 та показником ризику HCC 0,273. Аналогічно, варіант перший показує діагноз астма та нульовий бал ризику HCC. Варіант два показує діагноз ХОЗЛ та оцінку ризику .328. Якщо у пацієнта діагноз: велика депресія, якщо його не класифікувати, діагноз не додає значення. Якщо обрана будь-яка категорія, наприклад, «один епізод» у випадку варіанту два нижче, це додає оцінку ризику, що становить .395. Два різні варіанти показують пацієнта з подібною складністю, але різними діагнозами, що призводить до значно різних річних виплат членам. Перший варіант показав загальний бал RAF 1,029 та річну виплату членам Medical Advantage 9 000 доларів США; Варіант два показав рейтинг RAF 3,633 та виплату члену Medicare Advantage 32 000 доларів на рік. Хоча лікарі не повинні міняти свої діагнози, важливо точно кодувати і брати кредит, де це заслуговує, на обслуговування складного населення. Рисунок 1: Вплив відповідного кодування HCC на оплату.

Сприяння вдосконаленню через міждисциплінарні робочі групи

Наведений вище приклад забезпечує вагоме обгрунтування організацій для підвищення точності кодування HCC. Однак першим кроком є отримання точних даних про популяції Medicare перед тим, як намагатись вдосконалити цей простір. Також може бути корисним створити робочу групу, яка відповідає за підвищення точності документації та кодування HCC. Ця робоча група може включати членів групи аналітиків, команди організації підзвітної допомоги (ACO), клініцистів, керівників клінік, операційних служб та медичних програм.

Формування робочої групи може допомогти контролювати наступні п’ять основних пунктів дій, необхідних для підвищення точності кодування HCC:

Ключові уроки

Для організацій, які прагнуть докласти зусиль, щоб поліпшити свою точність кодування HCC та коригування ризику, нижче наведено чотири цінних уроки:

Величина та наявність можливостей точності кодування не очевидні без даних.
Використання даних для зосередження зусиль допомогло знайти теми, які були практичними та цінними для кінцевих споживачів, та покращити взаємодію.
Керувати та ефективно використовувати EMR перед течією та під час зустрічей.
Співробітники клініки хочуть, щоб у звітах з’ясовувалось, як вони працюють у порівнянні з однолітками.

Справедливе відшкодування витрат на обслуговування складних груп пацієнтів

Хоча точність кодування HCC та корекція ризику вимагає змін у способі документування та кодування хронічних захворювань організаціями охорони здоров’я, це може допомогти організації отримати більш повні діагнози, що призведе до вищого та більш доцільного відшкодування та покращення надання допомоги для складних груп пацієнтів.

Зі збільшенням числа Medicare Advantage організаціям охорони здоров’я потрібно покращувати точність кодування, щоб залишатися фінансово життєздатними. Створення робочої групи, відповідальної за ключові пункти дій, має вирішальне значення для успіху цієї ініціативи. Вони можуть допомогти забезпечити в організації точний перелік проблем, хронічно хворих пацієнтів відвідують один раз на календарний рік, покращують підтримку прийняття рішень та оптимізацію EMR, навчають клініцистів та персонал та відстежують результативність ініціатив, якими можна ділитися із зацікавленими сторонами. Потім вони можуть шукати подальші можливості для вдосконалення. Якщо організації охорони здоров’я належним чином задокументують складність своїх пацієнтів, вони мають право на більший дохід від системи управління вмістом, який потім може бути реінвестований для кращого задоволення потреб їх пацієнтів.

Додаткове читання

Хотіли б ви дізнатись більше про цю тему? Ось кілька статей, які ми пропонуємо:

Презентаційні слайди

Чи хотіли б ви використовувати ці концепції? Завантажте цю презентацію, висвітлюючи основні основні моменти.